羊膜移植在抑制青光眼术后滤过泡瘢痕化中的临床观察

邓海波 汪自文

江西省鹰潭市人民医院眼科，江西 鹰潭 335000

青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，小梁切除术已经成为目前治疗青光眼最常见的手术方式，但因术后滤过泡常形成瘢痕，导致滤过功能差，使手术失败，为克服这一难题，我院自近年来开展羊膜移植联合小梁切除术治疗青光眼，取得良好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本项研究所选病例均为我科2006年1月～2008年6月收治的青光眼患者68例（103眼）。其中，男27例，女41例；年龄35～80岁，平均64岁；开角性青光眼25眼，闭角性青光眼78眼；术前眼压 26～58 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。所有患者分为治疗组和对照组，治疗组38例（55眼）采用羊膜移植联合小梁切除术，对照组30例（48眼）采用传统小梁切除术，术后随访1年，观察术后视力、眼压、滤过泡、前房及手术疗效等情况。两组在性别、年龄、青光眼类型、术前眼压等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 羊膜的制备及保存

羊膜取自剖宫产孕妇的胎盘。产前母体血清学检查排除人免疫缺陷性病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、衣原体及梅毒。取材均在无菌操作下完成，将胎盘（羊膜）用无菌生理盐水冲洗干净，用含青霉素（50 mg/L）、链霉素（50 mg/L）、两性霉素 B（2.5 mg/L）的生理盐水浸泡10～15 min，分离羊膜，平铺于粘贴手术巾的粗糙面上，并修剪成5 cm×6 cm大小，置入无菌甘油瓶中密封，放入4°C冰箱中保存。使用时用无菌生理盐水冲去甘油，放入含有庆大霉素和两性霉素B的平衡溶液中，复水30 min后使用。

1.3 手术方法

对照组采用传统单纯小梁切除术，在显微镜下行小梁切除术，做以角膜缘为基底的结膜瓣，热凝止血，巩膜瓣大小为3 mm×4 mm，厚1/2巩膜，切除小梁组织1 mm×3 mm，做虹膜周边切除，巩膜瓣用10-0尼龙线间断缝合4针，BSS恢复前房，结膜瓣原位分层水密缝合。治疗组采用羊膜移植联合小梁切除术，即在传统小梁切除术的基础上，将准备好的羊膜移植片修整成5 mm×6 mm大小，移植到巩膜瓣下，上皮面朝上，平铺于结膜和巩膜之间，巩膜瓣用10-0尼龙线间断缝合4针，再固定羊膜植片，分层缝合筋膜和球结膜。术毕球结膜下注射庆大霉索2万U，地塞米松2.5 mg，术后常规滴典必殊眼液。

1.4 疗效标准

①眼压：用非接触眼压计测眼压，眼压≤21 mm Hg为有效，眼压>21 mm Hg为无效。②滤过泡：参照Kronfeld分型，Ⅰ型：微小囊型；Ⅱ型：弥漫扁平型；Ⅲ型：缺如型；Ⅳ型：包囊型。Ⅰ、Ⅱ型为功能型，Ⅲ、Ⅳ型为非功能型。③视力：对数视力表提高≥0.1为显效，不下降或提高<0.1为有效，下降为无效。④手术疗效判定标准：凡术后没用任何降眼压药物而眼压低于21 mm Hg，滤过泡扁平透明者为治愈；需局部加用抗青光眼药物眼压方能低于21 mm Hg，滤过泡虽有，但范围小者为有效；经局部应用最大量的抗青光眼药物，眼压仍高于21 mm Hg，滤过泡不明显或末形成者为无效。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 12.0软件包进行处理。计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼压

术后随访1年，治疗组术后眼压≤21 mm Hg者占83.64%（46/55），对照组术后眼压≤21 mm Hg者占 45.83%（22/48），两组比较差异有高度统计学意义（P<0.01）。

2.2 滤过泡形成

治疗组55眼中，术后1年功能性滤过泡（Ⅰ、Ⅱ型48眼）形成率为87.27%。对照组48眼中，术后1年功能性滤过泡（Ⅰ、Ⅱ型26眼）形成率为54.17%。两者比较差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。

2.3 视力

视力术后随访1年，治疗组视力与术前相比，视力提高显效 16眼（29.09%），有效 34眼（61.82%），无效 5眼（9.09%）。对照组视力与术前比，视力提高显效7眼（14.58%），有效23眼（47.92%），无效18眼（37.5%）。术后视力治疗组优于对照组（P ＜ 0.01）。

2.4 手术成功率

术后随访1年，治疗组总手术成功率94.55%（52/55），其中治愈 46眼（83.64%），有效 6眼（10.91%），无效 3眼（5.45%）。对照组总手术成功率 66.67%（32/48），其中治愈 21眼（43.75%），有效 11眼（22.92%），无效 16眼（33.33%）。治疗组手术成功率明显高于对照组（P＜0.01）。

表1 治疗组和对照组远期疗效（术后1年）比较[n（%）]

3 讨论

青光眼是眼科常见致盲眼病之一，抗青光眼滤过性手术目前仍是治疗青光眼的主要方法，其成功与否很大程度上取决于滤过泡的状况。小梁切除术有良好的滤过功能[1]，但术后2年失败率仍高达15%～30%[2]。造成失败的主要原因就是滤过泡处成纤维细胞增殖，瘢痕组织形成，患者难以建立有效的滤过通道而最终导致滤过性手术的失败。为抑制术后滤过泡瘢痕化的形成，国内外学者做了大量研究。Fujishiner等[3]取羊膜放置于巩膜瓣下治疗难治性青光眼，术后眼压控制满意。李贵秀[4]应用小梁切除联合羊膜移植术治疗青光眼，取得良好效果。Demir等[5]比较兔眼青光眼滤过术中运用丝裂霉素C或羊膜移植对伤口愈合的影响情况，发现两者均能降低滤过泡周围的纤维细胞及巨噬细胞。这些研究表明，羊膜移植为一种较安全的手术选择方式。

在本组研究中，笔者采用羊膜移植联合小梁切除术对38例（55眼）青光眼患者进行治疗，经过1年观察，94.55%患者术后眼压维持正常范围，高于对照组的66.67%（P＜0.01）；功能性滤过泡形成率为87.27%，也明显高于使用传统小梁切除术的对照组的54.17%（P＜0.01），在术后视力、并发症等方面也均优于对照组。由此可见，羊膜移植可以有效地降低抗青光眼术后滤过泡的瘢痕化，促进功能性滤过泡形成。造成这种结果的原因，笔者考虑有以下几点：①羊膜具有光滑、无血管、无神经和无抗原性等特点，移植后可以成为抑制巩膜纤维化的机械性屏障；②羊膜可能促进正常上皮化，上皮细胞与基质细胞通过细胞因子的相互作用，可以抑制成纤维细胞形成；③羊膜上皮细胞也可能产生某些生长因子，如碱性成纤维细胞生长因子 （bFGF）和转化生长因子β（TGF-β），这些生长因子可以调控基质成纤维细胞和角膜上皮细胞的增殖和分化。羊膜的这种抗增殖、抗炎、低抗原性及抗新生血管生成的综合作用，可以促进滤过泡的形成，促进房角开放，也可以抑制滤过泡周围的炎症反应和滤过泡纤维化、瘢痕化，有助于功能性滤过泡的维持，保持房水循环途径通畅，避免滤过道阻塞，最终达到降低眼压，保护视神经和视力的目的。

[1]李建国，李娟，张秋雁，等.小梁切除联合局部睫状体剥离术治疗青光眼的效果观察[J].眼外伤职业眼病杂志，1999，21：177-178.

[2]杨巧珍，陈卫东，郝红燕.小梁切除联合丝裂霉素C治疗难治性先天性青光眼的临床观察[J].眼科新进展，2000，20（2）：121-123.

[3]Fujishima H，Shimazaki J，Shinozaki N，et al.Trabeculectomy with the use of amiotic membrane for uncontrollable glaucoma [J].Ophthalmic Surg Lasers，1998，29：428-431.

[4]李贵秀.小梁切除联合羊膜移植术治疗青光眼[J].中国眼耳鼻喉杂志，2008，8：172-173.

[5]Demir T，Trugut B，Akyol N，et al.Effects of amniotic memberane transplantation and mitomycin C on wound healing in experimental glaucoma surgery[J].Ophthalmologica，2002，216：438-442.