337例儿童甲型H1N1流感确诊病例分析

雷琦，陆爱梅，冯程，于慧颖，郭营瑾，薛丽

337例儿童甲型H1N1流感确诊病例分析

雷琦，陆爱梅，冯程，于慧颖，郭营瑾，薛丽

目的：分析337例确诊的儿童甲型H1N1流感病例，了解其流行病学特点、临床特征及治疗方法。方法：对我院发热门诊确诊的337例患儿的流行病学特点、临床特征及治疗转归统计数据，进行分析。结果：337例患儿中，学龄儿童较为集中，占所有患儿的78%，其发病高峰时间为10月份。初诊时患儿均以发热就诊，伴发症状依次为咽痛（73%）、咳嗽（52%）、流涕（49%）、头痛（45%）、乏力（28%）、肌肉酸痛（22%）、咯痰（15%）、胸痛（11%）、呕吐（2.6%）、腹泻（2.2%）等症状。337例患儿咽拭子均为阳性结果。血常规显示，74例患儿白细胞计数升高，138例患儿中性粒细胞升高，95例C-反应蛋白（CRP）升高。39例胸片提示肺部感染，7例心肌酶增高。337例患儿中仅2例口服奥司他韦，有206例给予抗生素，其中117例给予阿奇霉素，89例给予头孢类抗生素，同时均结合中成药治疗。除了咳嗽、咯痰症状，其他症状在1周左右消失。结论：儿童是甲型H1N1流感的重点防护人群，特别是学龄儿童的防护是重中之重。

儿童；甲型H1N1流感；临床特征；流行病学特点；转归

R 511.7

自2009年3月墨西哥、美国爆发甲型H1N1流感后，疫情迅速蔓延至全球包括我国。根据中华人民共和国卫生部通告（21号）文件报告，截至2009年11月30日，全国31个省份累计报告甲型H1N1流感确诊病例92 904例，死亡200例。其中仅11月份新增甲型H1N1流感确诊病例46 213例，死亡194人。我院发热门诊儿科诊室从2009年5月至11月确诊儿童甲型H1N1流感病例337例，均门诊治疗并随访，现将其流行病学特点、临床特征及治疗转归情况分析报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料甲型H1N1流感诊断标准：采用卫生部颁布的《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试用版第1版）》[1]中的甲型H1N1流感诊断标准，即出现流感样临床表现，同时有以下1种或几种实验室检测结果即可诊断为确诊病例：（1）甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（real-time RT-PCR和RT-PCR）；（2）分离到甲型H1N1流感病毒；（3）血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。本研究纳入337例儿童甲型H1N1流感患儿均为2009年5月15日—11月30日在我院发热门诊儿科诊室确诊病例。

1.2 观察指标（1）流感相关症状及体征。337例确诊病例均具有流感相关症状、体征，包括发热、乏力、肌肉酸痛、头痛、咽痛、鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、咯痰等症状，以及咽喉部、球结膜、肺部体征。于就诊第1天、第3天、第7天对这些症状、体征随访记录。（2）实验室检查。病原学检查主要进行咽拭子标本核酸检测：甲型流感病毒通用（M基因），猪H1N1流感病毒通用（NP基因），甲型H1N1流感病毒特异（HA基因）；常规检测血常规+C-反应蛋白（CRP），根据伴发症状选择检测胸片或心肌酶等其他检查。

2 结果

2.1 流行病学特点（1）患儿人群分布。337例患儿中男孩181例，女孩156例，男女比例为1:0.86，最小年龄4个月，最大年龄14岁，平均年龄8.9岁。甲型H1N1流感患病年龄分布曲线图显示，学龄儿童较为集中，占所有患儿的78%。见图1。（2）患儿发病时间。儿童甲型H1N1流感发病高峰时间为10月份。其8月份3例，9月份60例，10月份225例，11月份49例。

图1 各年龄段发病人数（例）n=337

2.2 流感样症状特点对337例儿童甲型H1N1流感患儿临床症状、体征观察发现，初诊时患儿均以发热就诊。伴发其他症状依次为咽痛（73%）、咳嗽（52%）、流涕（49%）、头痛（45%）、乏力（28%）、肌肉酸痛（22%）、咯痰（15%）、胸痛（11%）、呕吐（2.6%）、腹泻（2.2%）等症状。

2.3 实验室检查特点337例患儿咽拭子均为阳性结果。血常规检查结果中，其中74例患儿白细胞计数升高，138例患儿中性粒细胞升高，95例CRP升高。39例胸片提示肺部感染，7例心肌酶增高。

2.4 治疗情况337例患儿中仅2例口服奥司他韦，有206例给予抗生素，其中117例给予阿奇霉素，89例给予头孢类抗生素，同时均结合中成药治疗。除了咳嗽、咯痰症状，其他症状在1周左右消失。见表1。

3 讨论

流感大流行是指一种新型流感病毒在全球范围内的迅速传播，具有高感染率、高发病率和高死亡率，并且流行2～3年。20世纪以来，有3种新型甲型流感病毒（H1N1、H2N2和H3N2）造成了4次流感大流行：（1）1918—1919年“西班牙流感”，由H1N1亚型流感病毒引起；（2）1957—1958年“亚洲流感”，由H2N2亚型流感病毒引起；（3）1968—1969年“香港流感”，由H3N2亚型流感病毒引起；（4）1977—1978年“俄罗斯流感”，致病病毒为1950年流行的H1N1病毒株变异体[2]。充分反映了流感病毒抗原多变的生物学特性。通过基因序列分析发现，本次流行的甲型H1N1流感病毒是一种整合了古典猪流感（HA、NP和NS）、欧亚猪流感（NA和M）、禽流感（PB2、PA）和人季节性H3N2流感（PB1）病毒基因的四源重组毒株[3]。序列对比分析发现，甲型H1N1流感病毒的HA氨基酸序列与2008年分离的H1N1流感病毒有27.2%不同，与1918年和1976年的H1N1流感病毒分别有18%和12%不同。而NA氨基酸序列2008年分离的H1N1流感病毒有18.2%不同[4]。结果表明，甲型H1N1流感病毒HA和NA蛋白均不同于先前流行的病毒，是一种新的流感病毒。

表1 第1天、第3天、第7天伴发症状转归情况（例）

从临床上看，甲型H1N1流感与普通流感一样，是一种呼吸道自限性疾病。本次甲型H1N1流感的严重程度次于1918年，但与1957年流感相当[5]。传染性和病死率均高于季节性流感[5-6]。据最新数据报告，确诊病例的病死率为1.24%,与早先估计的1%～1.5%相符。从流行病学特点上看，本研究纳入337例患儿分析，各年龄段均有病例分布，但好发年龄主要集中在学龄儿童，7～14岁患儿占到78%，这可能与学校的聚集生活有关，加强人群聚集地方（如学校、医院等）的个人防护非常必要，也是降低感染率的关键。儿童属于易感人群，从整个发热门诊的统计中发现，儿童发病持续时间较长，儿童往返于学校和家庭，可以说是重要的传染源。加大感染儿童的管理是比较关键的环节。从临床表现上，典型症状是发热，主要伴发咳嗽、咽痛、流涕、头痛、肌肉酸痛等，不同于季节性流感的是，部分患儿出现消化道症状，其中呕吐（2.6%）、腹泻（2.2%）。辅助检查发现有11.6%患儿伴发肺部感染，2.0%患儿出现心肌损害。早期血常规检测发现22.0%伴有白细胞计数增高，但中性粒细胞增高和CRP增高者较前者多，分别为40.9%和28.1%。充分表明，确诊甲型H1N1流感仍需要依靠咽拭子标本核酸检测，血常规和CRP并不适合作为初筛标准，容易造成临床漏诊率增高。在治疗上，我科主要使用卫生部推荐的中成药，仅有2例给予奥司他韦。虽然FDA授权在紧急情况下，对于大于3个月的婴儿可以使用奥司他韦[3]，但抗病毒药物的滥用和误用可能会诱导病毒对药物产生耐受，其后果不堪设想，而且其毒副作用也是我们不得不考虑的因素。337例患儿的综合治疗过程中，81.9%的患儿在3天内体温恢复正常，7天自限期后仅有1.5%的患儿仍有发热，大部分症状都能在1周左右消失，除了感染性咳嗽较前期增多，3天随诊时咳嗽患儿较前增加13.1%，且有32.0%的患儿咳嗽延续到1周以后，甚至2～3周。就诊患儿未出现死亡病例。

儿童甲型H1N1流感患儿的临床表现与普通流感类似，临床表现主要有发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、肌肉酸痛等，还伴有呕吐、腹泻等消化道症状。临床诊断主要依靠咽拭子标本核酸检测，血常规和CRP只能作为辅助检查指导合理用药。儿童是易感人群，对传染病的流行敏感性较强，是传染病防护的工作重点。加强公共卫生建设，提高公众的自我防护意识，提高高危人群的管理是防止病情扩散的有利手段。

[1]中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(2009试行版)[EB/OL].2009-06-08.

[2]王锦蓉.流行性感冒病毒感染[M]//彭文伟.现代感染性疾病与传染病学.北京：科学出版社，2000：768-769.

[3]Novel Swine-Origin Inf luenza A(HIM)virus Investigation Team.Emergence of a novel swine-origin inf luenza A(H1N1)virus in humans[J].N Engl J Med，2009，360（25）：2605-2615.

[4]Gal laher WR.Towards a sane and rational approach to management of inf luenza H1N1 2009 [J].Virol J，2009，6：51.

[5]Fraser C，Doonnel ly CA，Cauchemez S，et al.Pandemic potential of a strain of inf luenza A(H1N1)：ear ly f indings[J].Science，2009，324（5934）：1557-1561.

[6]Ker r JR.Swine inf luenza[J].J Cl in Pathol，2009，62（7）：577-578.

100071北京，解放军307医院儿科(雷琦，陆爱梅，冯程，于慧颖，郭营瑾，薛丽)

1.3 治疗方法（1）抗病毒治疗。轻症患儿口服施保利通，0～1岁每次1片，1～6岁每次1～2片，6～12岁每次2片，12岁以上每次3片，3次/天。治疗3天后仍有高热的患儿考虑给予奥司他韦，1岁以上，体重＜15 kg者，予30 mg，2次/天；体重15～23 kg者，予45 mg，2次/天；体重23～40 kg者，予60mg，2次/天；体重＞40 kg者，予75mg，2次/天，疗程5天。（2）中药治疗。根据患儿症状选用中成药：①伴有发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽的给予连花清瘟胶囊、蒲地兰口服液。重症给予静脉输入热毒宁注射液，3～5岁5～10 ml/次，6～10岁10ml/次，11～13岁15ml/次，14岁以上20ml/次，以5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液100ml稀释后静脉滴注，1次/天。②伴有发热、恶寒、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、肌肉酸痛的给予葛根岑连丸、藿香正气胶囊。③伴有高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚至神昏谵语的给予静脉输注醒脑静注射液10～20 ml，用5%～10%葡萄糖250～500ml稀释后静脉滴注。（3）抗生素治疗。合并细菌感染者加用头孢类或者阿奇类抗生素。

2012-10-22）