汶川地震中早期评估一线医院危重伤患者死亡风险的多因素分析

杜鑫淼，胡海，曹钰，何谦，唐时元，龙虹宇，何亚荣

汶川地震中早期评估一线医院危重伤患者死亡风险的多因素分析

杜鑫淼，胡海，曹钰，何谦，唐时元，龙虹宇，何亚荣

目的：探讨汶川地震中早期评估一线医院危重伤患者死亡风险的因素。方法：回顾性分析了四川大学华西医院地震伤员伤情数据库中2008年5月12日汶川地震后一线医院收治的危重伤患者，其中死亡31例，并纳入年龄与死亡患者相似的存活患者作为对照组744例，并记录是否开放伤，是否挤压掩埋，呼吸频率，收缩压，平均动脉压，脉搏，体温，格拉斯哥昏迷评分，胸廓挤压试验是否阳性以及是否存在腹部压痛共10项可能影响预后且能在早期获得的指标。以logistic回归进行多因素分析，筛选汶川地震中早期评估一线医院危重伤患者的死亡风险因素。结果：收缩压（＜90mmHg），格拉斯哥昏迷评分（＜12分）以及出现腹部压痛是汶川地震中早期评估一线医院危重伤患者的死亡风险因素。结论：地震中一线医院若早期发现患者收缩压降低，格拉斯哥昏迷评分低于12分以及出现腹部压痛，此类患者死亡风险较高，建议密切监测积极治疗，或在病情稳定后尽早转二线救治医院。

地震；死亡风险；早期评估

R 197.32

我国是地震高发国家，以7%的陆地面积承载了全球33%的大陆强震[1]。2008年5月12日发生的汶川地震是近10年国际范围内除印尼、海地地震外伤亡最重的一次[2]。据统计，一线医院（地震重灾区本地医疗机构或帐篷医院等）重症抢救无效死亡为地震伤员早期院内死亡的高峰之一[3]，因此建议一线医院将病情条件允许的危重伤员尽早转二线救治医院[4]，然而目前尚无统计资料说明如何早期、快速地筛选及判断死亡风险高的危重患者。四川大学华西医院在汶川地震之后搜集了多家医院近30 000例地震伤员数据，建立了地震伤员伤情数据库，本研究通过查询地震伤员伤情数据库的数据，旨在了解一线医院危重伤患者死亡风险的因素，为选择从一线医院转运至二线医院的地震伤员提供早期评估的依据。

1 资料和方法

表1 Logistic 回归的各项指标说明与变量赋值

回顾性分析了四川大学华西医院地震伤员伤情数据库中2008年5月12日汶川地震后一线医院收治的危重伤患者，其中资料较为齐全的死亡患者31例，并纳入年龄与死亡患者相同的存活患者作为对照组共744例，并记录是否开放伤，是否挤压掩埋，呼吸频率，收缩压，平均动脉压，脉搏，体温，格拉斯哥昏迷评分（GCS），胸廓挤压试验是否阳性以及是否存在腹部压痛共10项可能影响预后且能在一线医院早期获得的指标。各项指标说明与赋值，见表1。采用SPSS 17.0软件统计分析，以logistic回归方法进行多因素分析，筛选汶川地震中早期评估一线医院危重伤患者的死亡风险因素。P＜0.05为差异显著。

2 结果

2.1 一般情况研究纳入地震伤员伤情数据库中2008年5月12日汶川地震后一线医院收治的危重伤患者共775例，其中死亡患者31例，男16例，女15例，男:女=1:0.94，年龄（43.2±23.1）岁，并纳入年龄与死亡患者相似的存活患者作为对照组744例，男351例，女393例，男:女=1:1.12，年龄（43.1± 22.5）岁。

2.2 汶川地震中死亡组与对照组的各项指标比较呼吸频率异常，腹部压痛，收缩压，平均动脉压，脉搏，低体温，格拉斯哥评分低于12分共7项因素在死亡组与存活组之间有显著差异（P＜0.05）。见表2。

2.3 logistic 回归分析结果收缩压（＜90mmHg），格拉斯哥昏迷评分（＜12分）以及出现腹部压痛是汶川地震中早期评估一线医院危重伤患者的死亡风险因素。见表3。

3 讨论

表2 汶川地震中死亡组与对照组的各项因素构成情况比较（n=775）

2008年5月12日14：28中国汶川地区发生8.0级地震，烈度高达11级，波及四川、甘肃、陕西237县，灾区总面积约50万平方公里。截止到震后137天，确认69 227人遇难，374 643人受伤，医疗机构建筑物与医务人员损失惨重，医疗服务能力严重受损。当地医疗机构无法有效治疗地震所造成大量伤员，因此震后大批量伤员向其他地区转运[5]。汶川地震中，医疗转运分三级进行：第一级转运将急救现场的伤员就近后送到重灾区医疗机构或帐篷医院等（统称一线医院）；第二级转运对一线医院内的伤员进一步检伤分类及分流，将需要后送的伤员继续向非重灾区的近灾区区域性中心医院转运（统称二线医院）；第三级转运是将二线医院中伤情稳定、适合转运的伤病员跨省后送至全国范围内的中心医院（统称三线医院）。据卫生部资料统计[3]，一线医院（地震重灾区本地医疗机构或帐篷医院等）重症抢救无效死亡为地震伤员早期院内死亡的高峰之一[3]。因此建议一线医院将病情暂时稳定的危重伤员尽早转二线救治医院[6]，然而尚无统计学依据说明一线医院该如何早期、快速地筛选及判断死亡风险高的危重患者。Papadopoulos IN等[7]通过对1999年雅典地震后111例死亡患者的解剖分析后认为地震早期死亡的主要死亡风险因素是掩埋窒息和躯干钝性伤。Schul tz CH等[8]认为地震伤早期难以救治的死亡因素是诸如头胸部位的严重损伤，进而引起的意识障碍和呼吸异常。Wen J等的研究发现挤压综合征也是地震死亡的危险因素[9]。我们在以前对于群体伤的研究中发现格拉斯哥昏迷评分联合患者的生命体征的评估对于此类患者的预后评估有意义，同时也发现现场未处理的开放伤是此类患者的一个死亡危险因素[10-11]。

表3 logistic 多因素回归分析后方程中的变量

据国内外的文献资料，本研究纳入了是否开放伤，是否挤压掩埋，胸廓挤压试验是否阳性、是否存在腹部压痛，格拉斯哥昏迷评分，以及生命体征（呼吸频率，收缩压，平均动脉压，脉搏，体温）共10项可能影响预后且能在一线医院早期获得的指标，筛选出影响一线医院死亡风险的危险因素：收缩压（＜90mmHg），格拉斯哥昏迷评分（＜12分），及出现腹部压痛三项指标。其中，收缩压（＜90mmHg）通常提示创伤性休克；格拉斯哥昏迷评分（＜12分）通常提示颅内损伤；腹部压痛通常提示腹部脏器损伤。

在本研究的筛选因素中，胸部挤压试验阳性患者并未能进入回归方程，这并非说明胸部挤压试验阳性患者不是危重伤员，究其原因，这类伤员由于伤势过重且难以在短时间内得到有效治疗而在救治现场死亡[12]，这些患者并未到达医院已经死亡，因而在本研究中由于纳入的是一线医院院内死亡的情况，故而其并非一线医院院内死亡主要因素。因此也可解释呼吸频率异常未进入回归方程的情况。而对于体温，是否开放伤，是否挤压掩埋，平均动脉压，脉搏等另外几个未进入回归方程的指标，其评估意义有待进一步研究。

地震中一线医院若早期发现患者收缩压降低，格拉斯哥昏迷评分低于12分以及出现腹部压痛，此类患者死亡风险较高，建议密切监测，积极治疗，或在病情稳定后尽早转二线救治医院[12-13]。

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610041四川成都，四川大学华西医院急诊科（杜鑫淼，胡海，曹钰，何谦，唐时元，龙虹宇，何亚荣）

胡海，E-mai l：whoisyoung2@yahoo.com.cn

2012-09-27）