靶控输注瑞芬太尼对顺式阿曲库铵起效时间的影响

许 婷，兰志勋

(四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072)

顺式阿曲库铵是阿曲库铵的同分异构体当中的一种。国内外研究表明，顺式阿曲库铵与阿曲库铵具有相似的肌松效应和代谢方式，其效能强于阿曲库铵，并且无组胺释放效应，因而对心血管影响轻微，被认为是一种较有前途的新型非去极化肌松药。很多药物如局部麻醉药、抗生素、吸入麻醉剂、利尿剂等，都与神经肌肉阻滞剂产生药物的相互作用。目前阿片类药物与神经肌肉阻滞剂的药物相互作用研究较少。瑞芬太尼是新型阿片受体激动剂，因其优越的药代动力学特点而在临床得到越来越广泛的应用。其靶控输注模式既能达到和维持有效平稳的血药浓度，又能减轻其循环的副作用，因而应用也日益广泛。但瑞芬太尼靶控输注对顺式阿曲库铵起效时间的影响尚不清楚。本研究旨在观察全身麻醉诱导中靶控输注瑞芬太尼对顺式阿曲库铵起效时间的影响，期望能探索出一种既对患者有利而又能明显缩短顺式阿曲库铵起效时间的方法，为快速诱导麻醉时更合理地使用顺式阿曲库铵提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2011年3～7月择期行胆囊切除或胆总管手术的患者40例，ASA I～II级，年龄18～65岁，分为芬太尼组(C组)和瑞芬太尼组(R组)各20例。排除标准:气管插管可能存在困难者;神经肌肉传导功能有异常者;电解质紊乱、严重肝肾功能障碍;术前存在阿片耐受或阿片超敏;术前三月内有肌松监测仪测试部位外伤、手术、穿刺史;术前服用与非去极化肌松药有相互作用药物。两组患者年龄、身高、体重比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者常规术前禁食禁饮8小时，均不给任何术前用药。入室后行心电图(ECG)、无创血压、氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PetCO2)监测，选择肘正中静脉采用18 g留置针建立液体通路，连接3个三通，输入复方氯化钠注射液500 ml，30～40 min输注完毕，补充禁食禁饮而丢失的体液和生理需要量。将患者输液侧尺侧连接广西威利方舟科技有限公司CLMRIS-I闭环肌松注射系统。前臂近腕尺侧粘贴刺激尺神经的表面电极，拇指端掌侧固定加速度换能器。刺激前臂尺神经，诱发拇内收肌颤搐反应，手拇指发生内收，监测仪显示拇内收肌收缩的机械效应，作为肌松效果的判定指标。用棉布包裹监测侧手臂，使拇指内收肌附近体表皮温≥32℃。入室准备工作完成后测定四个成串刺激(TOF)初始值，设定四个TOF的频率2 Hz，波长0.2 ms，两组刺激间隔20 s，电流40 mA。C组患者麻醉诱导采用靶控输注异丙酚(目标血浆浓度4 μg/ml)，同时静脉注射芬太尼3 μg/kg，R组患者同时靶控输注异丙酚(目标血浆浓度4 μg/ml)和瑞芬太尼(目标血浆浓度4.5 ng/ml，诱导时间3 min)。两组患者意识消失后静脉注射顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。注毕立即持续肌松监测，当第四个TOF消失时行气管插管，观察气管插管满意程度。记录T4时间(第四个TOF消失的时间，临床可插管)，T0时间(四个TOF都消失的时间)，患者术前、插管前、插管时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。麻醉维持采用丙泊酚靶控输注(TCI)，维持靶控浓度4 μg/ml，复合瑞芬太尼TCI血浆靶控浓度3 ng/ml，顺式阿曲库铵不再追加，如果追加药物即剔除实验。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者TOF基础值、T4、T0比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。两组患者插管时均达到了满意的插管程度，心率、血压在术前、插管时比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 两组患者TOF基础值，T4、T0时间比较

表3 两组患者的心率、血压在术前、插管时比较

3 讨论

TCI靶控技术是静脉麻醉给药方法的重要改进，它基于药代动力学和药效动力学，通过调节目标药物血浆或效应室浓度来控制麻醉深度来满足不同的临床麻醉需求。瑞芬太尼是选择性的u阿片受体激动剂，具有起效快、清除快、持续输注半衰期短及长时间输注无蓄积作用等优点，麻醉诱导和术中大剂量使用不影响术后的苏醒，特别适合术中靶控输注［1］。本试验瑞芬太尼组麻醉诱导采用靶控输注异丙酚和瑞芬太尼，调节的效应室浓度分别为4 μg/ml和4.5 ng/ml，患者意识消失后静脉注射顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg，给予肌松药后约(170.8±2.7)s，第四个TOF消失可行气管插管。插管时患者瑞芬太尼效应室浓度均接近目标浓度4.5 ng/ml，操作时血流动力学稳定，每例患者插管条件良好均一次插管成功，无呛咳等不良反射。输注过程中未发现胸壁肌肉僵硬等情况发生。因此我们可以认为，靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼可以为麻醉诱导插管提供良好条件。

全麻诱导过程中最大的危险是在咽喉保护性反射被抑制后可能出现返流误吸，这在饱胃、消化道梗阻及分娩的患者更易发生，因此尽可能早完成全麻诱导，实施气管内插管控制气道是提高安全性的保障。顺式阿曲库铵因其药效稳定、无组胺释放、血浆清除快、无蓄积、不受肝肾功及年龄影响等优点，目前已广泛的运用于临床麻醉当中。但其起效时间明显长于其它非去极化肌松药，因此如何缩短其起效时间成为麻醉医生关注的要点。目前临床上已有关于其的相关报道［2］。Leykin等提出1%丙泊酚+0.75 mg/ml小剂量麻黄碱联合麻醉诱导后≤4 min时，再给予顺式阿曲库铵0.15 mg/kg可有效缩短起效时间和95%恢复时间，同时能够改善气管插管条件［3］。还有报道指出七氟醚吸入诱导能明显缩短顺式阿曲库铵起效时间［4，5］。Lin等也认为预注小剂量罗库溴铵可显著缩短顺式阿曲库铵的起效时间［6］。但上述方法可能会对患者血流动力学产生一定影响，尤其在老年患者或冠心病患者中。因此预注法可缩短非去极化肌松药起效时间，但个别患者可能会产生窒息感，有增加反流误吸的可能。

本次试验发现两组T4时间比较差异无统计学意义，说明诱导时靶控输注瑞芬太尼并不会影响顺式阿曲库铵起效时间。有研究表明术中异丙酚复合芬太尼靶控输注和异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注相比，并不会影响同样是非去极化肌松药的罗库溴铵的起效时间、插管条件和手术条件。薛昀等［7］也认为术中靶控输注瑞芬太尼对罗库溴铵的肌松作用无影响。这与我们研究所得出的结论有一定的相似性。因此关于如何缩短顺式阿曲库铵起效时间尽快控制气道，提高麻醉诱导期的安全性还需要进一步的研究和观察。

综上所述，麻醉诱导时靶控输注异丙酚(效应室浓度为4 μg/ml)复合瑞芬太尼(效应室浓度4.5 ng/ml)可为气管插管提供良好条件，但不会影响顺式阿曲库铵的起效时间。本次试验对顺式阿曲库铵的作用时间及神经肌肉组织恢复时间未作观察，因此术中靶控输注瑞芬太尼对顺式阿曲库铵作用持续时间和肌松恢复时间的影响还需要进一步的研究。

［1］谢柯祺，兰志勋.顺式阿曲库铵在麻醉诱导期的应用［J］.实用医院临床杂志，2010，7(3):17-19.

［2］Hyun D，Ryu HB.Effect of isoflurane versus propofol-remifentanil anesthesia on neuromuscular blockade and hemodynamic responses by cisatracurium bolus injection［J］.Korean J Anesthesiol，2011，61(4):297-301.

［3］Leykin Y，Dalsasso M，Setti T，et al.The effects of low-dose epHedrine on intubating conditions following low-dose priming with Cisatracurium［J］.J Clin Anesth，2010，22(6):425-431.

［4］刘春明，黄宁，赵海芳，等.七氟醚麻醉诱导对顺式阿曲库铵起效时间的影响［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(4):366-368.

［5］Wen LL，Lin WQ.Effect of sevoflurane versus propofol-remifentanil anesthesia on neuromuscular blockade by continuous cisatracurium infusion［J］.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2010，30(1):163-165.

［6］Lin SP，Chang KY，Chen YJ，et al.Priming with rocuronium to accelerate thee onset time of cisatracurium during intubation［J］.J Chin Med Assoc，2009，72(1):15-19.

［7］薛昀，吴新民.瑞芬太尼对全麻患者罗库溴铵肌松作用的影响［J］.中华麻醉学杂志，2006，26(10):877-879.