重度子痫前期合并甲型H1N1流感重症肺炎1例报告

杨善标，王美香，冯燕豫

(广东省深圳市龙岗区妇幼保健院内科，广东 深圳 518172)

患者，女，28岁，病案号055230。因“停经36周、浮肿1月、咳嗽1天、发热6小时”于2009年11月22日12:40入院。入院时体征:T 38.5℃，P 112次/分，R 32 次/分，BP 176/108 mmHg，神志清楚，浮肿(+++)，咽充血，双侧扁桃腺Ⅰ°;双肺呼吸音粗，左肺可闻及少量哮鸣音，心脏听诊正常，腹软。产检:腹围110公分，宫高30公分，左枕前，胎心140次/分，无宫缩。尿蛋白(++++)，WBC 12.1×109/L，中性粒细胞率(NEUT)87.7%，C-反应蛋白(CRP)13mg/L，心电图(EKG):窦性心动过速。入院诊断:①孕2产0孕36周单活胎左枕前未临产;②重度子痫前期;③妊娠合并上呼吸道感染。给予低流量吸氧、心电监护、半卧位、告病重、青霉素480万单位静脉滴注。院内会诊:血压150/94mmHg，血氧饱和度94%，心率130次/分;询问患者丈夫曾有咳嗽、发热，之后患者咳嗽、发热、胸闷、夜间不能平卧、活动后心悸。拟诊:①重度子痫前期;②肺部感染;③心功能3级;④甲型H1N1流感待排除。16:30院外会诊建议区疾控中心采咽拭子做甲流PCR检测。18:00胎监提示胎儿宫内窘迫，重度子痫前期无改善，行子宫下段剖宫产术，术中产一2600 g男婴，Apgar评分10分。20:25体温39.5℃，胸片示:双侧中下肺野可见散在小斑片状模糊致密影，心影正常。给予美洛西林舒巴坦2.5 g、5%葡萄糖+维生素C 3 g+利巴韦林静脉滴注;布洛芬混悬液解热;面罩吸氧;下病重通知。21:00区疾控电话报告甲型H1N1流感病毒核酸荧光RT-PCR阳性。血常规:WBC 14.2×109/L，NEUT 91.8%，CRP 53 mg/L，给予奥司他韦。次日12:02胸片示双肺野内中带大片斑片状模糊影，较前片增浓范围扩大，双肺门影模糊不清，心影稍增大。血常规WBC 8.5×109/L、NEUT 86.4%、CRP 134 mg/L，咳嗽加重，16:40出现痰中带血丝、呼吸困难，SpO292%，再次胸片双肺上、中、下肺野广泛片状模糊影、双肺门影深浓、心缘较模糊、病灶稍向肺野外带扩散。18:20血气分析pH 7.403、PCO237.7 mmHg、PO242 mmHg、SO272%、BE-1 mmol/L、HCO323.1 mmol/L，考虑Ⅰ型呼吸衰竭，即行气管插管术机械辅助呼吸，转深圳市第三人民医院ICU进一步诊治。深圳市第三人民医院接诊后立即给予呼吸机辅助呼吸，加大奥司他韦、新型甲型H1N1流行性感冒患者恢复期血清治疗，并配以积极抗细菌感染、营养支持治疗，病情逐渐好转，辅助呼吸逐渐终止，12月10日停用呼吸机复查胸片提示肺部实变完全。12月11日痊愈出院。

讨论 重度子痫前期是妊娠20周后发生的以高血压、水肿、蛋白尿为特征的一组产科高危状态，严重者可发展成抽搐、昏迷，可导致急性脑出血、蛛网膜下腔出血、急性左心衰、肺水肿、视网膜剥离、胎膜早剥、急性肾功能衰竭，严重威胁母儿生命，如不及时治疗可引起母儿死亡。本例患者入院时停经36周、血压 176/108 mmHg、尿蛋白++++、浮肿Ⅲ°符合重度子痫前期诊断［1］;发病前在甲型H1N1流感疫区、有发热呼吸道患者接触史、咳嗽发热一天、入院时体温38.5℃、甲型H1N1流感病毒核酸荧光RT-PCR阳性，符合甲型H1N1流感诊断标准［2］;入院时呼吸32次/分、胸片提示多肺叶浸润、入院次日出现Ⅰ型呼衰(PO242 mmHg)、氧合指数114 mm-Hg，给予气管插管人工机械通气，符合重症肺炎诊断标准［3］。

甲型HIN1流感(原称人感染猪流感)是在2009年4月在美国的患者中发现，在全球范围内蔓延流行，所引发的感染易导致肺部感染，产生重症肺炎。由于妊娠期母体免疫功能发生一系列变化，这种细胞介导的免疫功能的降低使母体对外来病原体的免疫作用也相应下降，因而妊娠期更易患因细胞免疫功能低下而发生的感染性疾病，如肺炎。另外，随着孕龄的增加，子宫逐渐增大，横膈抬高等生理改变使孕妇呼吸道的分泌物较难彻底清除，加重气道阻塞;功能性残气量下降，使耗氧量增加20%，对缺氧的耐受能力下降从而使肺部感染的发生率增加;循环血量增加使心脏负担加重导致肺部淤血增加从而影响肺内气体交换，加重缺氧，越是孕晚期这种表现越明显。重度子痫前期可由于血管内皮细胞损伤、血管内静水压升高、淋巴回流障碍、心力衰竭引发混合性肺水肿。重度子痫前期合并甲型H1N1流感重症肺炎加重肺内淤血损伤缺氧，易引发急性肺损伤(ALL)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，增加患者死亡的危险。

［1］乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008

［2］钟南山，李兰娟，王辰，等.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第2 版)［J］.中华医学杂志，2009，89(36):25-27.

［3］陆再英.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.