峡部入路在甲状腺手术中的临床研究

曾志勤 丁俊理 魏建彬 杨 拥 朱新锋

广东省连州市人民医院外科一区，广东 连州 513400

传统的甲状腺手术先处理甲状腺血管，再处理峡部。我科在实际工作发现先处理峡部，再进行甲状腺血管的离断及后续手术步骤更符合由易到难的手术分离原则，更利于手术的进行。我科为此设计前瞻性随机性单盲对照试验，比较峡部入路与传统入路在甲状腺手术中的优劣。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选定2007年8月～2010年8月我科患者中确诊为甲状腺疾病且需手术治疗的229例病例，排除再手术患者、胸骨后甲状腺肿、术前确诊或怀疑甲状腺癌的患者。依据入路方法不同分为治疗组与对照组。治疗组113例，男24例，女89例；年龄18～69岁，平均37岁。其中原发性甲亢13例，结节性甲状腺肿68例，甲状腺腺瘤25例，甲状腺癌7例。一侧次全切或全切加峡部切除37例，双侧次全切或全切75例。对照组116例，男26例，女90例。年龄17～76岁，平均35岁。其中原发性甲亢15例，结节性甲状腺肿67例，甲状腺腺瘤26例，甲状腺癌8例。一侧次全切或全切加峡部切除40例，双侧次全切或全切76例。两组患者在性别、年龄、疾病分类及手术方式等方面比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

气管内麻醉或颈浅神经阻滞麻醉。治疗组气管内麻醉36例，颈浅神经阻滞麻醉77例。对照组气管内麻醉38例，颈浅神经阻滞麻醉78例。中途更改为气管内麻醉的按气管内麻醉计算。麻醉成功后于胸骨柄切迹上约2 cm做顺皮纹方向的弧形切口，长5～7 cm，切开皮肤、皮下脂肪及颈阔肌。于颈阔肌深面上下游离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨柄切迹上缘，两侧超过胸锁乳突肌内侧缘。皮瓣悬吊固定。病灶较大的适当游离胸锁乳突肌内侧缘。切开颈深筋膜浅面及颈白线，分离带状肌，病灶巨大者可在中上1/3处横断带状肌。在甲状腺真假包膜间游离并探查甲状腺。治疗组在完成上述操作后首先处理峡部。有锥状叶者分离切断结扎锥状叶上极，并将锥状叶向下分离。在峡部上缘分离切断结扎双侧甲状腺上动脉前支分往峡部的分支。切开甲状腺悬韧带。用分离钳自上缘处对峡部与气管之间的间隙做钝性分离。然后在峡部下缘，用分离钳自下缘处进行峡部与气管间的钝性分离，并与自上缘处分离的“隧道”相通。钳夹后切断峡部，断面做“8”字缝合。然后锐性分离甲状腺与气管间的侧韧带。接下来沿甲状腺包膜切断结扎甲状腺下动静脉的二三级分支。再切断结扎甲状腺中静脉，并向上分离甲状腺上极外侧间隙。于甲状腺上极内侧紧贴甲状腺游离甲状腺上极内侧与甲状软骨之间的间隙。先切断结扎甲状腺上动脉的前分支，然后用“脱帽”技术游离上极，并紧贴上极背面对甲状腺上动脉后支的小分支进行处理。保留后支去往上甲状旁腺的小分支，避免术后上甲状旁腺缺血。完成甲状腺的游离后按探查结果确定切除范围并进行切除。对照组按传统的方法先切断结扎甲状腺中静脉、上动静脉及下动静脉，然后处理峡部。治疗组术后随诊3～37个月，平均14.6个月，对照组术后随诊3～34个月，平均15.1个月。比较两组在手术时间、术中出血、术后引流量及并发症（喉返神经、甲状旁腺损伤）之间的差异，并进行统计学分析。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0软件包进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差（）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组与对照组的手术时间、术中出血量、术后引流量

两组手术患者采集手术时间、术中出血量、术后引流量的相关数据，进行统计学分析，结果均为P＜0.05，具有统计学意义。见表1。

表1 治疗组与对照组的手术时间、术中出血量、术后引流量比较（）

表1 治疗组与对照组的手术时间、术中出血量、术后引流量比较（）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL）术后引流量（mL）治疗组对照组P值11311658.0±11.289.0±9.6＜0.0544.0±13.8122.0±10.4＜0.0532.0±6.789.0±7.3＜0.05

2.2 术后并发症比较

两组患者术后均进行严格随诊，治疗组术后随诊3～37个月，平均14.6个月。对照组术后随诊3～34个月，平均15.1个月。观察两组在并发症（喉返神经、甲状旁腺损伤）发生情况，并进行统计学分析。见表2。

表2 治疗组与对照组的术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

正常甲状腺上极平甲状软骨中点，下极至第6气管环。峡部位于2、3、4气管环前方。受到病变腺体影响，上、下极位置可能发生变化。常规处理甲状腺上、下极有可能暴露困难。但甲状腺假被膜在双侧腺叶的背内侧和峡部的后面与甲状软骨、环状软骨和气管软骨环的软骨膜相连，形成甲状腺悬韧带，将腺体固定在喉及气管壁上[1]。峡部位置相对固定。基于这一解剖特点，本着先易后难的手术分离原则，首先处理峡部，然后再处理上下级，有利于拓宽手术空间，便于后续的上下极及背面的操作。两组数据统计分析结果均显示，在手术时间、术中出血量、术后引流量方面，治疗组比对照组减少，两组数据差异有统计学意义（P＜0.05）。

甲状腺术后并发症发生与手术操作有直接关系。显露良好、解剖清晰、术中出血少、视野清楚，能明显减少甲状腺手术并发症的发生。就甲状旁腺损伤而言，有文献报道甲状旁腺血液供应受累，手术时结扎了甲状腺下动脉主干，术中操作粗暴损伤了供应甲状旁腺的吻合支，血管痉挛及栓塞坏死，导致甲状旁腺血供障碍，引起甲状旁腺功能低下，其可占术后甲状旁腺功能低下的80%[2]。现在在处理甲状腺上极血管时较多学者已不按传统方式结扎主干，而是分别结扎上动脉的上前分支，尽量保留上后分支供应上甲状旁腺的小分支，避免上极甲状旁腺缺血。处理下级血管时多于包膜内结扎下极血管分支，保留下甲状旁腺的血供[3]。峡部入路以解剖学特点为依据。首先分离峡部及甲状腺悬韧带和侧韧带，松解了甲状腺的固定韧带后，甲状腺叶的移动度明显增加。对处理甲状腺各血管更为有利。笔者在术中发现峡部入路处理上极时，甲状腺向下牵引变得更容易，牵引幅度明显增加，且甲状腺上极与甲状软骨间的间隙分离得更好。在分离上极的时候完全可以做到上前分支与上后分支分开结扎，保留甲状腺上动脉后支的部分小分支，以减少上甲状旁腺因血液供应受累而导致功能低下。同时因甲状腺在峡部及内侧的提前松解，使得甲状腺外侧及下极处理已变得更为方便，能准确进行包膜内各分支的离断结扎，较好地保护下甲状旁腺的血供，减少下甲状旁腺的损伤。本次临床试验治疗组中甲状旁腺的损伤率低于对照组（P＜0.05）。

引起喉返神经轻重不等的麻痹多由于术中直接损伤：切断、扎住、挫伤、牵拉，很少由于术后血肿的压迫或附近瘢痕的牵引。手术时最易损伤喉返神经的地区，即所谓危险地区，是在甲状腺体背面，自喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处到环状软骨下缘、喉返神经进入喉内的一段[4]。多数学者认同：为了减少甲状腺手术中喉返神经损伤率，术中主动解剖喉返神经是避免神经损伤的最佳方法[5]。本临床研究中的甲状腺手术峡部入路首先处理峡部，然后再处理上下极，有利于拓宽手术空间，减少手术出血，使手术野清晰，解剖清楚，更利于显露喉返神经，减少喉返神经损伤的几率。治疗组中喉返神经损伤率低于文献报道的2.0%～8.2%[6]，也低于对照组（P ＜0.05）。

综上所述，甲状腺手术峡部入路优于传统手术入路，更加有利于手术显露，可缩短手术时间、减少手术出血及降低喉返神经及甲状旁腺损伤的发生率，值得临床推广应用。

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[2]向元楚，何自力.甲状腺手术后甲状旁腺功能低下24例探讨[J].临床医学，2005，25（5）：55-55.

[3]蒋正财，叶兵，董剑达.甲状腺全切患者甲状旁腺功能保护的诊疗体会[J].实用医学杂志，2010，16（15）：2787-2789.

[4]吴阶平，裘法祖，吴孟超，等.黄家驷外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：11-32.

[5]傅永清，华晨，周剑，等.甲状腺手术中解剖喉返神经的临床研究[J/CD].中华普外科手术学杂志：电子版，2011，5（1）：87-92.

[6]张延龄，姜永峰.甲状腺手术喉上神经及喉返神经损伤的防治[J].中国实用外科杂志，1996，16（6）：226-228.