早期应用低分子肝素在急性心肌梗死患者溶栓治疗中的疗效观察

祁 巍

湖南航天医院重症监护室，湖南 长沙 410205

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指因冠状动脉急性闭塞引起心肌供血障碍，导致局部心肌缺血性坏死。冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板黏附、聚集、活化，继而血栓形成是AMI的主要触发因素。静脉溶栓后应用低分子肝素（LMWH）辅助抗凝治疗目前在临床上应用广泛，但即时再通率并不理想[1]。笔者对40例AMI患者早期应用低分子肝素即溶栓治疗前30～60 min给予低分子肝素治疗，取得了较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2010年1月～2011年4月我院心内科收治的AMI患者 80例，其中，男 47例，女 33例；年龄 39～77岁，平均（57.2±14.8）岁。所有患者均符合急性心肌梗死的诊断标准[2]，无溶栓治疗禁忌证。将其随机分为观察组与对照组，每组40例，两组患者在性别、年龄、发病时间、梗死部位等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后立即给予心电监护、吸氧，予阿司匹林300 mg嚼服，同时结合患者具体情况酌情给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等常规药物治疗，送检心肌酶谱、凝血功能、血常规等化验。对照组患者于在入院30～60 min后给予尿激酶150万U+生理盐水100 ml静脉滴注，30 min内滴注完毕。在溶栓治疗开始6 h后给予低分子肝素钙5000 IU腹壁皮下注射；观察组入院后即给予低分子肝素钙5000 IU腹壁皮下注射，30～60 min后开始尿激酶溶栓治疗，方法同对照组。溶栓治疗开始3 h内，每半小时复查18导联心电图，每2小时送检1次心肌酶谱。两组患者在溶栓治疗开始后均常规予低分子肝素钙5000 IU腹壁皮下注射 q12 h，连用 7 d。

1.3 观察指标

1.3.1 冠状动脉再通率 再通标准[2]：①心电图抬高的ST段在溶栓剂输注开始后2 h内回落幅度在50%以上；②患者胸痛症状在溶栓开始后2～3 h内基本消失；③溶栓开始后2～3 h内出现再灌注心律失常；④血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值提前至病后14 h或肌酸激酶（CK）峰值提前至发病16 h内。具备以上中2项及以上者判断为再通，但只同时具备②③两项者不予判断为再通。

1.3.2 不良反应 观察两组患者有无出血倾向，包括皮肤黏膜出血、牙龈出血、便血、血尿甚至呕血、咯血及脑出血等。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（）表示，均数的比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者溶栓后即时再通情况

观察组40例患者中有34例患者达到再通标准，再通率为85%，对照组中有26例再通，再通率为65%，两组再通率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组再通时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者即时再通情况比较（例）

2.2 不良反应

两组患者治疗后均未发现严重脑出血及消化道出血情况。观察组有3例出现皮下注射部位瘀血，占7.5%，对照组出现2例，占5.0%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血管内皮损伤、血管痉挛及血小板激活等因素引起冠脉血栓形成，血流中断导致急性心肌梗死的发生。早期静脉溶栓是目前公认的具有确切效果的治疗方法，原则上应用越早越好，早期应用可以使梗死的冠脉再通，使心肌组织正常代谢得以恢复，心肌耗氧量得到降低，缩小梗死范围并挽救已缺血濒死的心肌[3]。但AMI发生时血小板的活性是增强的[4]，溶栓药物在溶栓过程中可以导致不稳定的粥样硬化斑块表面暴露，通过释放和激活凝血酶又可进一步刺激血小板活化[5]，引起再通的血管发生再次梗死。因此防止溶栓后的再次血栓形成，进行抗凝抗栓治疗显得极为关键。

低分子肝素是由肝素经化学解聚和分离所得的低分子肝素片段，分子量在4000～6500 D，除具有肝素的作用外，尚具有较强的抗Xa因子能力，而对Ⅱa因子的抑制活性弱，因此其抗血栓活性强，抗血凝作用相对较弱，一般很少影响部分凝血活酶时间（APTT），也极少引起凝血功能障碍及出血倾向，且因未结合肝素结合蛋白，血小板的减少的不良反应也比较少见[6]。急性心肌梗死溶栓治疗后4～12 h后进行抗血小板和抗凝治疗可以降低血管再次闭塞的风险，目前已在临床上广泛应用，近些年为进一步提高溶栓成功率，在溶栓前早期使用低分子肝素进行抗凝治疗已引起重视[7-10]。既往认为提早应用低分子肝素会使出血风险增加，但通过笔者多年来的临床观察，并未发现严重出血并发症，这一点与国内宋凯利等[11]的研究结果相一致。本研究中，对40例AMI患者在静脉溶栓前应用低分子肝素钙抗凝治疗，并与常规溶栓后抗凝治疗的40例患者进行对比，结果发现早期使用低分子肝素的观察组其再通率显著高于对照组，且其再通时间也较对照组明显缩短。两组患者均未出现严重出血并发症，仅观察到皮下注射部位瘀血等轻微出血情况，且两组比较差异无统计学意义，表明在溶栓前早期应用低分子肝素是安全有效的。

综上所述，在急性心肌梗死溶栓治疗前早期应用低分子肝素抗凝治疗，可以缩短梗死血管的再通时间，提高再通率，且未见明显出血倾向，安全性好，疗效确切，值得临床进一步推广。

[1]王兰,曹海青,彭春风.AMI溶栓同时和溶栓后应用低分子肝素的疗效比较[J].中国实用医药,2009,4(26):26-27.

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[5]Scgubzel H,Berghoff K,Beuermann I,et al.Anticougulation with lowmolecular-weight Heparin(dalteparin)in plasmapheresis therapy:initial experience[J].Transfusion,2006,46(4):624-629.

[6]罗小勤.低分子肝素的临床应用[J].临床合理用药,2010,3(14):124-125.

[7]黎雪玲.急性心肌梗死患者先用低分子肝素对溶栓疗效的影响[J].中华心血管病杂志,2005,33(9):872.

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[10]陈统才,梁岩.低分子肝素与普通肝素治疗急性心肌梗死的疗效对比[J].现代医院,2009,9(2):46-47.

[11]宋凯利,郑万斌,葛久欣.急性心肌梗塞患者早期应用低分子肝素钙对溶栓疗效的影响[J].心血管康复医学杂志,2007,16(3):269-274.