修正的Geneva量表及超声心动图在慢性肺源性心脏病合并肺血栓栓塞症诊断中的应用

王晓霞 钱 翠 李 群 周 鸿 王君兰 包 勇

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致。近年来发病率逐年升高［1］。PTE缺乏特异的临床表现，常易与其它疾病混淆，龙其是慢性肺源性心脏病(chromic pulmonary heart disease，CPHD)合并PTE时临床漏诊、误诊率较高，早期诊断对于疾病的预后具有重要的意义［2-4］。但由于PTE的确诊方法复杂而昂贵，不适合在所有可疑PTE中进行，因而临床评估及无创检查对PTE早期诊断具有重要意义和价值。本研究采用修正的Geneva量表结合超声心动图对PIE进行预测，旨在评估其在PTE诊断中的价值。

资料与方法

一、研究对象

收集2010年1月至2012年2月可疑CPHD合并PTE的门诊及住院患者，并同意配合以下检查者，相关检查包括D-二聚体(D-Dimer)、心电图、血常规、胸片、血气等常规检查，以及心脏和下肢血管超声、CT肺血管成像(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)、肺动脉造影检查，由首诊医生填写PTE患者问卷表，见表1。

二、研究方法

1.临床评估量表:由呼吸科医师根据患者资料填写修正的Geneva量表［5］，进行PTE可能性评估，将患者分为PTE高度可能性、中度可能性和低度可能性组，见表2。

2.检查方法

(1)D-Dimer:采用D-Dimer ELISA试剂盒(上海捷门生物技术公司)，按说明书操作，500 mg/L为阳性;(2)心脏和血管超声:以多功能超声扫描工作站(HP-5500，HP.INC)进行心脏检查，估测肺动脉压力，并观测下肢静脉有无栓塞;(3)CTPA［6］:发现肺动脉或其分支堵塞呈“截断”现象或管腔不规则充盈缺损征象诊断为PTE;(4)肺动脉造影，提示肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断为PTE。

3.PTE诊断标准［3］:D-Dimer阳性及满足下列条件之一:

(1)血管超声发现肺动脉血栓;(2)CTPA发现PTE;(3)肺动脉造影(+)。

表1 CPHD合并PTE患者调查问卷Table 1 Questionnaires of patients with CPHD and PTE

表2 修正的Geneva量表Table 2 Revised-Geneva score

表3 患者的临床资料Table 3 The clinical data of patients

三、统计学处理

使用SPSS11.5软件进行数据分析，计量资料以均数和范围表示，计数资料以例数和百分比表示，以P＜0.05为差异有统计学意义

结 果

一、患者一般情况

462例患者纳入本研究，其中男326例，女136例，平均年龄69.2岁。其中42例(9.09%)患者确诊为PTE。CPHD+PTE及单纯CPHD组二者在既往史、危险因素、不对称下肢肿胀、疼痛、心电图、右心负荷及D-Dimer等方面差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，见表3。

二、量表的预测效率分析

用修正的Geneva量表对每例患者进行分析，统计量表高、中、低可能性组中PTE患者例数，见表4。修正的Geneva量表高可能性组阳性预测值为59.3%(16/27)，低可能性组的阴性预测值为99.4%(182/183)。

三、超声检查

本组42例CPHD+PTE患者超声正常者7例，占16.7%，异常35例，占83.3%。超声检出肺动脉内血栓直接征象9例，占25.7%(9/35)，除此之外，右心系统间接征象26例，占74.3%(26/35)。包括右房扩大23例，右室扩大21例，室间隔运动异常25例，右心室/左心室比值增大(RV/LV＞0.5)18例，22例肺动脉高压和三尖瓣返流。下肢血管彩色多普勒超声检查，发现16例DVT，占45.7%，下肢静脉瓣功能不全1例。

表4 修正的Geneva量表预测结果Table 4 The prediction of revised-Geneva score

讨 论

CPHD合并PTE并非罕见，发生率为23% ～53%［7-8］。王辰等［9］报道COPD合并CPHD尸检发现肺细小动脉血栓高达89%。PTE主要临床表现为胸痛、咯血、胸闷、心悸、劳力性呼吸困难、晕厥等，体征主要由肺动脉高压所致，症状与体征均没有特异性，尤其是劳力性呼吸困难与重度COPD合并CPHD十分相似，造成诊断困难，极易漏诊、误诊。

在本组CPHD合并PTE患者中，既往PTE或DVT病史，以及危险因素中的制动及近期手术或外伤史，均比单纯CPHD有显著增高，而症状体征中仅有不对称下肢肿胀、疼痛在二组有显著差异，而临床上PTE较常见的咯血、胸痛、晕厥等表现，以及胸片中的楔形肺不张均未显示显著差异(P＞0.05)。心电图中的右心负荷增加及SⅠQⅢTⅢ在二组差异非常显著(P＜0.01)，因此临床工作中应特别注意患者的既往史及危险因素、双下肢及心电图情况 。在心电图改变中以SⅠQⅢTⅢ，SⅠ较深和V1异联的S波升支挫折等表现为主，观察显示顽固性右心衰竭或肺动脉压越高，S1越深［10］。

D-Dimer对血栓性疾病具有早期诊断价值。若其含量＜500 ug/L(ELISA法)，则可排除急性PTE［3］。D-Dimer诊断PTE的敏感性达92% ～100%，但其特异性差，仅为40% ～43%。很多因素如手术、肿瘤、心肌梗死等会影响其升高，故对PTE诊断价值有限。但本研究结果发现D-Dimer在CPHD+PTE组较单纯CPHD组高(P＜0.05)。因为CPHD合并PTE是一慢性过程，一般D-Dimer升高常提示新发或慢性基础上再发，故要动态观察D-Dimer变化。

经胸超声心动图检查可从直接征象与间接征象为PTE提供依据。直接征象显示右心房室内、肺动脉主干及左右各分支内血栓，彩色血流显示充盈缺损，且局部血流变花色。本组9例检出PTE直接征象，检出率达25.7%，与文献报道相一致［11-12］。经胸超声心动图检测PTE间接征象主要表现为急性右心负荷加重及肺动脉高压。有学者将以下4项检测中的两项以上阳性作为肺栓塞诊断的一般标准［13］:①右室的扩大;②三尖瓣中度或重度返流;③右室高压;④室间隔的异常运动。该标准与肺血管造影的对比敏感性达54%，特异性达98%。本组患者间接征象阳性率达73.4%，超过一半以上的患者均有不同程度的间接征象表现，并且下肢彩超也有45.7%的阳性率，表明无创的超声检查，在诊断PTE的价值非常大。

本研究显示修正的Geneva量表高度可能性组阳性预测值在50%以上，阴性预测值在90%以上，与吴本权等［14］研究结果相一致。因此，低度可能性组几乎可以除外PTE，而高度可能性组应进一步做确诊检查。但大部分患者处于中度可能性组，这类患者不能简单地将其诊断为PTE或非PTE。综合国内外研究结果，我们认为这类患者的超声检查随访很重要，如超声检查阳性，结合D-Dimer阴性，且随访至症状改善，可排除PTE，如超声影像异常，结合D-Dimer进行性升高，且随访病情加重，并出现典型的右心负荷增加，则应进一步做确诊检查。

因此，我们主张对于修正的Geneva量表低度可能性组可以排除PTE，高度可能性组要积极做确诊检查。中度可能性组的患者应密切监测超声的直接及间接征象，结合D-Dimer变化，并结合危险因素、既往史、心电图等综合判断，可以做到早期、无创、准确、安全诊断PTE的目的，从而提高PTE的诊断率及达到更好的治疗效果。

1 中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25(8):453-460.

2 王惠阁，李炳华，勾小华，等.肺栓塞误诊30例分析［J］.中国误诊学杂志，2007，7(30):7298-7299.

3 中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24(3):259-264.

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5 le Gal G，Righini M，Roy PM，et al.Prediction of pulmonary embolism in the emergency department:the revised Geneva score［J］.Ann intern Med，2006，144:167-171.

6 Ghuysen A，Ghaye B，Willems V，et al.Computed tomographic pulmonary angiography and prognostic significance in patients with acute pulmonary embolism［J］.Thorax，2005，60(11):956-961.

7 李梅梅，肺血栓栓塞症的临床诊断与治疗［J］.临床肺科杂志，2002，7(1):86.

8 和显声.慢性阻塞性肺病性肺心病与肺动脉血栓形成和栓塞［J］.中华结核和呼吸杂志，1984，2(1):78-79.

9 王 辰，杜敏捷，曹大德，等.慢性肺源性心脏病急性发作期肺细小动脉血栓形成的病理观察［J］，中华医学杂志，1997，77(2):123-125.

10 唐华平，韩 伟，李双保，等.临床量表在急性肺血栓栓塞症诊断中的应用［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2007，6(5):364-368.

11 Eerrari E，Benhamou M，Berthier F，et al.Mobile thrombi of the right heart in pulmonary embolism［J］.Chest，2005，127(6):1051-1053.

12 Torbicki A，Galie N，Covezzoli A，et al.Right heart thrombi in pulmonary embolism:results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry［J］.J Am Coll Cardiol，2003，41(9):2245-2251.

13 Mc connell MV，Solomon SD，Rayan ME，et al.Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism［J］.Am J cardiol，1996，78(4):469-473.

14 吴本权，张文先，刘 慧，等.Wells量表和修正的Geneva评分对肺栓塞的预测价值［J］.中山大学学报，2009，30(4):477-481.