双水平气道正压通气无创呼吸机在呼吸衰竭气管切开患者中的应用

马剑锋

随着重症监护病房(intensive care unit，ICU)的建立、机械通气技术的不断成熟，呼吸衰竭抢救成功率已有极大提高，但一部分患者由于无法顺利撤机，故需要气管切开，持续呼吸机治疗。此类呼吸机依赖患者长期滞留于ICU，既严重占用了医疗资源，使真正的急危重症患者难以入住，又极容易继发交叉感染，导致各种并发症的发生;同时增加了患者的经济负担和心理压力。为改变这一现状，我们采用气管切开导管接双水平气道正压通气(bilevel positive airway pressure，BiPAP)呼吸机通气较好地解决了这一问题。

临床资料

病例一(图1):李某，男性，90岁，主因“咳嗽、咳痰、活动时气喘2.3年，意识不清2 h”于2010年12月17日入院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、肺性脑病”，给予气管插管，有创呼吸机支持通气。5 d后拔除气管插管，间断BiPAP呼吸机辅助通气。2011年1月18日下地时摔倒致右胫腓骨骨折，转外科行石膏固定。2011年2月10日出现紫绀、嗜睡、血压不稳定，再转回呼吸科住入ICU。血气分析(无创呼吸机通气):pH 7.24，PaCO299 mm Hg，PaO248 mm Hg。再次给予气管插管，有创呼吸机支持通气。2011年2月13日患者突发意识不清，肢体抽搐、痉挛发作，诊断脑干梗塞，给予止痉、脱水、活血化瘀等治疗，症状逐渐控制，但意识一直未恢复。2011年2月28日气管切开。2011年4月20日尝试气管切开导管接无创呼吸机通气。2011年4月21日转回普通病房。此后一直持续BiPAP呼吸机辅助通气(IPAP 10 cmH2O，EPAP 4 cmH2O)至今，期间仅有三次出现发热、气喘，给予静点头孢哌酮舒巴坦抗感染有效，其余时间停抗生素。

病例二(图2):李某，女性，65岁，主因“胸憋、气喘、紫绀2 d”于2011年10月6日入院。3年前诊断为肌萎缩侧索硬化，近半年病情加重，生活不能自理。入院血气分析(吸氧流量2 L/min):pH 7.2，PaCO2104 mm Hg，PaO280 mm Hg，诊断:呼吸衰竭Ⅱ型，肺性脑病，给予气管插管，有创呼吸机支持通气，患者憋喘缓解，下调呼吸支持，改为PSV+PEEP模式，PSV 6 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，复查血气分析pH 7.44，PaCO252 mm Hg，PaO288 mm Hg。2011年10月16日拔除气管插管，改为BiPAP呼吸机经口鼻面罩辅助通气。2011年10月17日凌晨出现氧饱和度持续下降，心率、血压不稳定，再次给予气管插管成功，有创呼吸机支持通气，病情平稳后行气管切开。2011年10月24日尝试气管切开导管接无创呼吸机通气，IPAP 8cmH2O，EPAP 4 cmH2O。2011年10月26日转回普通病房。2011年1月15日出院，此后一直持续BiPAP呼吸机辅助通气至今。

图2 呼气阀

病例三:冯某，男性，44岁，因“左侧肢体无力4 h”于2011年9月4日入院住入神经内科，诊断为脑出血，给予脱水、降颅压等治疗。2011年9月23日突然出现右侧肢体无力、呼吸困难、胸憋，诊断:急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，呼吸肌麻痹，给予无创呼吸机通气效差，遂转ICU行气管插管，有创呼吸机支持通气。2011年9月29行气管切开。因呼吸肌功能持续不恢复，一直不能脱机。2011年11月30日转呼吸科，给予气管切开导管接无创呼吸机通气，IPAP 12 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，复查血气pH 7.43，PaCO247 mm Hg，PaO2131 mm Hg由ICU转回普通病房，2011年12月19日出院。2012年1月23日晚因护理人员未及时给予吸痰死亡。

讨 论

BiPAP呼吸机用于无创机械通气效果肯定，因其性能稳定、湿化可靠，理论上也可用于有创机械通气。其通气方式相当于有创通气中的脉冲通气切换阀(pulse air shutoff value，PSV)加呼气终末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)。呼吸机通过感知呼吸管路内的压力或流量变化来触发，并在BiPAP模式下提供压力控制通气作为背景通气［1］。BiPAP呼吸机经气管切开导管辅助呼吸，在病情稳定的呼吸衰竭患者，可取得与普通呼吸机同样的效果［2］。利用BiPAP呼吸机具有小巧、方便移动、操作简单的特点，将其应用范围推广到呼吸衰竭气管切开患者，可以使长期在ICU的压床患者能够转出，大大减少了巨额的医疗费用，并且使ICU的工作效率提高;同时，患者得到家人的床旁照顾，生活质量得到提高，体现了医学的人文关怀。

应用BiPAP无创呼吸机进行有创通气的要点有以下:①必须保留呼吸管道中的呼气阀，呼气阀的方向不能接反，以利于出气的排出;②鉴于患者为开放性气道，在病房必须单间隔离，减少交叉感染的机会;③每2～3 h吸痰，严格无菌操作，最好由固定的受过培训的护理人员进行;④对于痰中出现的变化多样的耐药菌不需处理，平素尽量不用抗生素。当有临床感染征象时，要早期、足量、短疗程抗感染治疗，症状消失3～5 d即可停药;⑤注意气管切开导管和瘘口的管理。

本组病例一因患者高龄，患COPD、肺心病、脑干梗塞等多种疾病，意识不清，不会咯痰，故无法使用经口鼻面罩序贯通气，但改为BiPAP无创呼吸机连接气管切开导管辅助通气后，兼顾了通气与痰液引流问题，使患者得以从ICU转出。在给予单间隔离及有效的气管切开护理，患者感染反而很少发生。病例二、三均为运动神经元病致周围型呼吸衰竭，气道本身没有病，意识清晰，给予BiPAP无创呼吸机连接气管切开导管辅助通气后，均顺利回家。病例三死亡的原因在于护理人员的过失。通过以上三例患者的观察，我们认为BiPAP无创呼吸机有创机械通气的尝试是可行的，对某些病例甚至可以回家督导治疗，这既节省了人力财力，同时也防止了频繁广谱抗生素治疗导致的超级耐药菌的产生，对医院及患者都是非常有益的。

无创正压机械通气是家庭机械通气的一种成熟类型，欧美等发达国家已日益广泛应用于胸廓或神经肌肉疾患、COPD所致的慢性呼吸衰竭。目前国外有从事家庭机械通气治疗的专职人员，负责对患者及其家属进行教育和指导应用，国内在这一领域相对滞后，在中国除香港地区外应用尚少，尤其在气管切开患者方面的使用报道极少［3-6］。但国内外研究均提示BiPAP无创呼吸机用于长期家庭机械通气的疗效较为肯定，其通气性能稳定，湿化可靠，并且简单易操作［3-6］。当然由于此方法仍属于探索阶段，病例少，观察的时间尚短，尤其针对回家治疗的患者，所面临的问题更多，具体操作中的一些细节如管道接口问题、护理问题尚需要在实践中不断完善。

1 曹志新，王 辰.无创正压通气的操作［J］.中国实用内科杂志，2007，27(5):341-343.

2 马 壮，史 亮.使用双水平气道正压通气无创呼吸机进行有创机械通气的临床研究［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2008，7(3):187-189.

3 Simonds AK.Home ventilation［J］.Eur Respir J，2003，47(suppl):38 s-46 s.

4 Chu CM，Yu WC，Tam CM，et al.Home mechanical ventilation in HongKong［J］.Eur Respir J，2004，23(1):136-141.

5 张 波，王蓉美，刘 一，等.慢性呼吸衰竭患者肺功能和生活质量与长期家庭无创正压通气［J］.中国临床康复，2005，9(15):33-35.

6 向平超，张珺鑫，杨珺楠，等.家庭无创正压机械通气对稳定期重度慢性阻塞性肺疾病患者的疗效和安全性观察［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(10):746，750.