全程疼痛照护对人工膝关节置换术病人早期康复的影响1）

黄式环，韦映花，曾叶玲，梁家凤，施金艳

人工膝关节置换（total knee arthropiasty，TKA）技术不断成熟，现已成为治疗骨性关节炎引起的膝关节疼痛、畸形及功能障碍的有效方法。但TKA术后60%的病人伴有重度疼痛，疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有现成的或潜在的组织损伤［1］。病人因害怕疼痛而拒绝康复训练，从而影响治疗效果［2］。本研究针对TKA术病人实施全程疼痛照护，在改善TKA术疼痛控制质量、促进病人术后康复方面收到满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年4月—2011年6月在我院脊柱关节区住院择期行单侧TKA病人46例，所有病人膝关节骨性关节炎的诊断标准均符合中华医学会风湿病学分会提出的骨关节炎诊断及治疗指南［3］。纳入标准：骨性关节炎病人，无精神疾患，置换前肝肾功能检查正常，美国麻醉协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）均为Ⅰ级、Ⅱ级。排除标准：①同时双侧膝关节置换者；②膝关节感染者；③以往行髌骨切除术者；④长期使用镇痛药物者；⑤不能理解疼痛评分者；⑥有心理障碍、神经肌肉传导障碍、重大的系统性疾病（心力衰竭、肾功能不全、凝血功能紊乱）者。按国务院《医院管理条例》规定对病人的治疗及风险进行如实告知，病人对治疗均签署知情同意书，治疗方案经医院医学伦理委员会批准。入选46例TKA病人，按随机数字表分为两组：观察组23例，男6例，女17例；年龄53岁～76岁（66.44岁±6.91岁）；对照组23例，男7例，女16例；年龄54岁～80岁 （68.20岁±7.02岁）。两组病人性别、年龄、职业、文化程度等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组按TKA手术常规护理，根据临床经验对疼痛进行护理，即在病人主诉疼痛难忍要求医务人员给予镇痛治疗时遵医嘱进行药物镇痛治疗。观察组在TKA手术常规护理基础上，实施全程疼痛照护。①疼痛评估：要求护理人员准确掌握视觉模拟疼痛量表 （visual aanalogue scale，VAS）［4］评分方法、疼痛分级标准。VAS线性标尺从左到右依次标有0～10个数字。0代表无痛；1～3表示轻微疼痛；4～6代表中度疼痛；7～9代表严重疼痛；10代表剧烈疼痛，疼痛无法控制。②在病人入院时即开始运用规范的语言向病人及家属进行疼痛知识及疼痛治疗观念的教育，介绍使用VAS线性标尺表达疼痛的方法。③术前指导病人练习自我放松技术，教会其运用调节呼吸、有效咳嗽、分散注意力等方法放松身心，在术后辅助减轻疼痛。④术后疼痛评估：术后2h评估1次，6h后4h评估1次。VAS＜4分病人，指导其进行自我放松，VAS评分≥4分，及时给予曲马朵镇痛治疗，1h后评估镇痛效果；如镇痛效果不佳或VAS评分≥7分，给予强镇痛药物如哌替啶、吗啡镇痛治疗，达到尽早减轻疼痛的目的。

1.2.2 评价方法

1.2.2.1 疼痛治疗满意度 自行设计满意度调查表，内容包含疼痛教育、疼痛处理是否及时，效果是否满意等。于术后72h向两组病人发放调查表并填写，调查病人对疼痛治疗满意度，要求10min内完成，当场收回。发放调查表46份，收回有效答卷46份，有效回收率100%。

1.2.2.2 关节活动度测量 于术后第1天、第3天、第7天、第14天测量。病人取仰卧位，髋关节屈曲，量角器中心放在股骨外髁，固定尺放于大腿外侧指向大转子，移动尺位于小腿外侧，指向外髁，两尺成一直线为0°［5］。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件包，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组病人术后24h内VAS评分比较（见表1）

表1 两组病人术后24h内VAS评分比较（）分

表1 两组病人术后24h内VAS评分比较（）分

24h观察组 23 0.92±0.23 1.15±0.32 1.39±0.27 1.47±0.35 1组别 例数 术后2h 术后4h 术后6h 术后8h 术后12h 术后16h 术后20h 术后.28±0.25 1.65±0.30 1.75±0.31 1.13±0.33对照组 23 1.22±0.21 1.61±0.41 2.50±0.33 3.66±0.52 2.64±0.43 2.55±0.49 2.51±0.59 2.45±0.42 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组病人术后不同时点膝关节主动、被动活动度比较（见表2）

表2 两组病人术后不同时点膝关节主动、被动活动度比较（）

表2 两组病人术后不同时点膝关节主动、被动活动度比较（）

术后第3天组别 术后第1天术后第7天 术后第14天主动活动度 被动活动度观察组 55.28°±7.39° 60.03°±8.39° 73.69°±11.69° 85.88°±7.69° 91.35°±9.68° 95.66°±6.83° 102.1主动活动度 被动活动度 主动活动度 被动活动度 主动活动度 被动活动度9°±10.05°108.81°±8.81°对照组 40.55°±4.61° 48.16°±5.31° 60.74°±9.27° 73.32°±7.13° 78.06°±9.78° 82.74°±11.20° 89.19°±9.51° 92.74°±9.39°P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组病人疼痛治疗满意情况比较（见表3）

表3 两组病人疼痛治疗满意情况比较 例

3 讨论

疼痛照护是护理实践的重要组成部分，在国内日益受到重视。对TKA病人实施全程疼痛照护，在护理过程中评估疼痛能客观、系统、准确、及时地反映病人疼痛程度及动态变化，为医生在临床镇痛用药的选择及剂量调整方面提供相对可靠的依据。表1可见，观察组术后24h内VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。以往疼痛评估没有纳入TKA的护理常规，只是在病人提出疼痛难忍或要求药物镇痛时才被动地给予治疗，术后病人急性疼痛的处理未能引起医务工作者的足够重视，病人也往往将术后疼痛视为不可避免的经历，这种观念使得病人对疼痛的表述不及时或止痛措施不易被接受，严重影响了手术效果和病人满意度［6］。对观察组病人进行疼痛控制知识的宣教，减少病人对术后镇痛治疗的不配合行为，护士定时、主动评估病人疼痛和实施针对性护理干预措施，改善了护患关系，进而提高了医疗护理质量，提高了病人满意度。由表3可见，观察组对疼痛治疗的满意度显著高于对照组（P＜0.05）。对观察组TKA病人进行全程疼痛照护，使术后康复训练能及早进行。有文献报告，新生胶原组织在全膝关节置换术后第2天就可出现，并在术后第5天～第7天逐渐达到高峰，如不加以干预，胶原纤维不随意地沉积将限制膝关节的运动。TKA术后早期进行锻炼，可使胶原纤维在关节屈伸方向沉积，从而最大限度地恢复膝关节活动度。同时牵拉挛缩的软组织，避免粘连。由表2可见，观察组术后2周膝关节主动、被动活动度均高于对照组（P＜0.05）。对TKA病人进行全程疼痛照护是现代医学发展的必然趋势，也是医院管理的一部分。全程疼痛照护能使疼痛病人得到更及时的治疗和人文关怀，提高病人满意度，病人膝关节活动度明显增加，主动活动能力增强。但本次研究仅46例样本，要获得更多的科学依据，还需要进一步扩大样本量。

［1］余红春，陈玉娣.癌症疼痛病人止痛治疗依从性的影响因素分析［J］.护理管理杂志，2008，8（1）：15－17.

［2］黄式环.人工膝关节置换术围术期镇痛下的康复训练［J］.广西医学，2011，33（4）：511－513.

［3］中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南［J］.中华风湿病学杂志，2010，14（6）：416－419.

［4］冯金娥.术后疼痛护理中的障碍分析及对策［J］.实用护理杂志，2000，16（8）：36.

［5］崔晓倩.持续被动活动开始时间对人工全膝关节置换术后病人膝关节活动范围的影响［J］.中国组织工程研究与临床康复，2009，22（13）：4239.

［6］刘秋燕.综合护理干预对普通外科手术后疼痛的影响［J］.护理实践与研究，2008，5（11）：18.