一体化教育管理模式对糖耐量异常病人治疗依从性影响的研究1）

陈运香，李运梅，马金秀，顾颖萍

糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）是糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR）的两种状态之一，是糖尿病发展的前期阶段。有研究显示，每年有2%～14%的糖耐量异常病人发展为2型糖尿病［1］。治疗依从性是指病人的行为如“服药、饮食及改变其他生活方式”与临床医嘱的符合程度［2］。现在已有证据证明：IGT病人发展成为糖尿病可以通过行为和药物干预被延缓或预防，并且可以延缓大血管和微血管病变的发生，但需要病人长期的坚持，实际上大多数病人不能做到［3］。为提高糖耐量低减病人治疗依从性，我们针对糖耐量异常病人提出、构建并实施了病人从医院－社区－家庭的全程教育干预，即一体化教育管理模式，形成专科护士、社区护士、病人及家庭成员的互动模式。这一模式的建立和实施明显提高了病人治疗的依从性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 为2009年1月—2011年1月在我院诊断的100例IGT病人，其中男57例，女43例；年龄28岁～75岁。均符合1999年WHO所规定的IGT诊断标准。排除标准：有严重的心、肺、肾功能缺陷，长期服用影响空腹血糖及糖耐量的药物；合并有影响身体活动的骨关节疾病。按病人所居住社区不同分为实验组及对照组，各50例。

1.2 方法

1.2.1 建立原则 ①首先尊重病人的知情选择原则，使病人真正享受到一体化教育管理模式的方便、快捷、有效；②建立有效、实用、畅通的双向转诊渠道，为病人提供连续性的一体化医疗服务及健康指导。

1.2.2 一体化教育管理

1.2.2.1 成立医院－社区－家庭糖耐量异常管理小组 我院糖尿病教育中心委员会下设糖耐量异常管理小组，医院糖尿病教育护士根据IGT病人的病情、对糖耐量及糖尿病知识了解情况与自我管理的能力等制订计划，为下一步转入社区护理提供信息。健康中心护士负责联系社区健康中心，社区护士接到通知后建立《糖耐量低减人群医院－社区－家庭护理健康档案》，并尽快安排时间与病人见面，由社区护士指导家属及病人共同进行家居管理。

1.2.2.2 成立社区访视管理小组 该组成员主要由社区护士组成，通过护士和病人、家庭成员间有目的的互动，建立相互信任的互助关系，以便开展工作。病人确诊2周内护士上门访视，对病人的情况再次进行评估，制订护理干预措施。访视的内容包括病人的饮食习惯及生活方式，病人是否执行了针对糖耐量异常的护理干预措施、是否遇到需要帮助解决的问题、心理支持，家庭支持情况。在访视中要注重形成良好的护患关系，共同创造和谐的治疗氛围，促进病人形成医疗意向和良好的遵医行为［4］。具体干预措施：①建立随访档案，在工作中要及时和医院健康中心护理小组互动联系。②确诊后每月组织社区IGT病人及家属进行知识讲座1次或2次，讲解IGT及糖尿病相关知识及自我管理方法，要求家庭成员共同参与病人的管理，定期评估病人的遵医行为，同时将糖耐量异常的危害及糖尿病相关知识做成多媒体课件及光盘，制订全程的健康教育计划，帮助病人建立健康的生活方式，预防或延缓糖尿病的发生。③确诊前两个月，每月进行家访或电话随访1次或2次，针对病人存在的问题，及时和社区卫生服务中心糖耐量异常管理小组沟通，共同制定护理干预方案。以后根据病人的情况，每个月随访1次。

1.2.2.3 成立家居自我管理组 主要监控IGT病人的家庭行为，自我管理内容包括督促体检、用药、健康行为的建立及配合随访观察，社区医务人员根据《糖耐量低减人群医院－社区－家庭护理健康档案》病人情况每3个月组织体检1次。

1.2.2.4 护理干预内容 对实验组进行全面的教育。①饮食干预：根据身高、体重和劳动强度计算糖尿病饮食，增加膳食纤维含量。每日摄入总热量为104.5kJ／kg～146.3kJ／kg（25 kcal／kg～35kcal／kg），总热量的摄入和消耗保持动态平衡，肥胖者保持负平衡；②运动干预：进行运动指导和制订家庭运动计划（方式、强度、次数、持续时间等），使消耗的热量达到规定的有效运动量；③药物指导：指导病人按医嘱服药并进行药物作用及副反应的观察；④病情监测：社区每个月组织病人测血糖、血压和体重等，对于不能及时参加体检的病人，在家访时给予监测；⑤心理干预：通过进行糖尿病健康教育和心理治疗，给予心理上的支持、鼓励、疏导和解释，让其认识到自己的处境和应持的态度，消除不良的心理和行为，调动病人的内在动力，与医护人员配合承担起治疗的任务，预防糖尿病，建立更健康的体格。对照组按常规的健康教育方法进行干预，即由医院健康中心护士对病人进行相关知识指导，然后定期电话随访。

1.2.3 观察指标 ①治疗依从性：依从性评判标准采用陈孜慧等［4］报道的方法，用7个问题来测量研究对象的依从性，采用4分制评分，1分为根本做不到，2分为偶尔做得到，3分为基本做得到，4分为完全做得到。7个问题总分在22分及以上者为依从性好，14分～21分为依从性中等，14分及以下为依从性差。②统计两组病人体重指数、腰围及血糖［空腹血糖（FBG）及餐后2h血糖（PBG）］情况。于入组时及干预后1年进行评定。

1.2.4 统计学方法 将资料整理录入，并采用SPSS13.0软件统计，计量资料采用t检验，等级资料进行秩和检验，采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预1年后两组病人治疗依从性比较（见表1）

表1 干预1年后两组病人治疗依从性比较 例

2.2 干预前后两组病人各项代谢指标比较（见表2）

表2 干预前后两组病人各项代谢指标比较

3 讨论

3.1 一体化教育管理模式可提高IGT病人治疗依从性 IGT是糖尿病的前期阶段，病人大多数无自觉症状，所以不能引起病人的重视［5］。医院－社区－家庭护理干预模式在国内外被逐渐应用于慢性疾病的管理。本研究采用医院－社区－家庭一体化教育管理模式对IGT病人进行管理，使病人能正确认识IGT，较深刻地理解糖尿病的发病机制及危害，调动病人的治疗主动性，同时社会的支持及家庭成员共同参与，促进病人改变过去不良的生活方式。表1结果显示，实验组病人在饮食、运动、用药及改变不良生活习惯等方面依从性程度优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。该教育管理模式整合了医院和社区的医疗资源，充分发挥了家属参与的协同作用，使自我管理与医院、社区、家庭管理无缝对接，实现了护理干预的个体化、网络化和多元化，调动了病人治疗主动性，从而提高了治疗的依从性。

3.2 一体化教育管理模式的应用有利于IGT病人体重及血糖控制 持续性的糖尿病健康教育不但使人们在糖尿病相关知识、态度、行为上有明显的改进，更重要的是可以使人们对有关饮食、运动和理想体重的理解更科学化，从而影响人们的观念和生活方式，促进健康行为，有利于血糖的控制，从而降低糖尿病的发生率［6，7］。良好的治疗依从性是糖耐量异常病人各项代谢指标控制良好的关键，表2显示，实验组干预1年后，病人的体重指数、腰围较对照组下降明显，空腹血糖及餐后2h血糖控制较对照组好，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），表明该管理模式有利于IGT病人各项代谢指标的控制。

总之，提高IGT病人治疗依从性可以有效预防糖尿病的发生，本研究显示一体化教育管理模式对IGT病人治疗依从性的良好效果。当然，该模式在操作性和规范性方面尚存在一些问题，还缺乏对长期效果的追踪观察。研究中发现，部分社区护理人员对自身的专业价值和专业信念认识不足，缺乏自觉性、责任心和紧迫感，有些对IGT及糖尿病知识掌握不够，缺乏评估技巧。因此，在今后工作中要促使社区护理人员观念和社区护理管理模式的转变，定期加强糖尿病专科知识学习和培训，提高社区护理质量，进一步提高该模式的工作效能。

［1］卢艳慧，陆菊明.糖尿病低减流行病学及危害［J］.实用糖尿病杂志，2007，3（6）：3－4.

［2］王冬梅，董霞，孙淑英，等.2型糖尿病病人遵医行为现状调查［J］.护理研究，2004，18（7A）：1151－1153.

［3］杨娥，余学英，莫足娥.不同方式的干预措施对糖耐量受损病人的影响［J］.实用诊断与治疗杂志，2007，21（4）：269－270.

［4］陈孜慧，赵旭东，徐玉善.从两种评定方法的差异看糖尿病病人的依从性特点［J］.昆明医学院学报，2000，21（4）：66－68.

［5］雷艳，秦健秀，刘清秀，等.对糖耐量异常病人加强护理干预的效果观察［J］.护士进修杂志，2007，22（8）：1489－1491.

［6］《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南［M］.北京：北京大学医学出版社，2004：106－127.

［7］周文华，岳海淑，陈少英，等.以家庭为基础的远程管理护理模式对糖耐量低减病人依从性的影响［J］.护理研究，2011，25（11A）：2907－2908.