中心静脉导管相关性感染的高危因素分析与对策

张 敏 赵润平

张敏:女，本科，主管护师

近年来，中心静脉置管已广泛应用于危重患者抢救、血液透析、化疗、稳定状态输液、胃肠外营养、中心静脉压监测等临床各方面［1］，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径，极大方便了临床治疗和护理。但由于置管引起的中心静脉导管相关性感染已占医院感染的60% 以上［2］，成为最常见的医院内获得性感染之一。有资料报道，中心静脉置管引起的血液感染较未置管者高20～30 倍［3］，目前导管相关性菌血症已占医院获得性菌血症的20%～30%，一旦发生中心静脉导管相关性感染(CVC-RI)，不仅增加患者的治疗费用，延长住院时间，并且对患者机体及生活质量均产生不良影响，还可引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等［4］。为此，我们回顾性分析了行中心静脉置管治疗患者的临床资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月～2011年12月我院肿瘤科及重症监护室患者行中心静脉置管术者198 例，其中男128例，女70 例。年龄范围最小16 岁，最大89 岁，平均(54.8 ±8.9)岁。锁骨下静脉穿刺73 例，颈内静脉穿刺73 例，股静脉穿刺52 例。

1.2 中心静脉导管相关性感染的诊断标准 根据卫生部《医院感染诊断标准》规定［5］，符合下述3 条之一即可诊断为中心静脉导管相关性感染:(1)静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。(2)沿导管的皮下走行部位出现非外在因素所致的疼痛性、弥散性红斑。(3)经血管介入性操作，发热＞38℃，局部有压痛，无其他原因可解释。

1.3 观察指标 认真做好中心静脉置管前记录，包括体温、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白计数、白蛋白计数。同时做好穿刺点位置、留置时间等情况的记录。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1 进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 患者一般资料比较(表1)

表1 患者一般资料比较 例(%)

2.2 患者置管前体温、血生化参数与置管后感染间的关系(表2)

表2 患者置管前体温、血生化参数与置管后感染间的关系 例(%)

2.3 不同导管留置时间、置管部位的感染情况比较(表3)

表3 不同导管留置时间、置管部位的感染情况比较 例(%)

3 讨 论

3.1 导管相关性感染与患者自身基础疾病和身体状况的关系 由表1、表2 可见，患者自身基础疾病、身体状况与中心静脉导管相关性感染关系密切。如果患者患有严重基础疾病如糖尿病，或机体免疫力低下、置管前体温升高、白蛋白降低、白细胞水平低均会增加感染的几率。如果在置管前患者的体温升高，则提示患者可能存在其他感染，此时强行置管，会增加内源性感染途径引起导管相关性感染的风险。糖尿病作为常见的基础性疾病，本身较正常人群相比发生感染的几率就高，因此置管后发生感染的几率也相应增高。血清白蛋白水平是反映营养状况的重要指标，本研究中发生血清白蛋白低的患者导管相关性感染的发生率高于血清白蛋白正常的患者，这一结果提示营养不良是导管相关性感染的又一易感因素。营养不良会加重感染和免疫抑制，危重症患者蛋白质分解增多，合成减少，造成负氮平衡，进一步加重营养不良，形成恶性循环［6］。

3.2 导管相关性感染与置管时间、置管部位的关系 由表3可见，导管留置时间≥7 d 者发生导管相关性感染的几率高于＜7 d 的患者，感染发生率与导管留置时间呈正相关。原因可能与导管置入24～48 h 纤维蛋白鞘包绕周围微生物定植，置管时间越长微生物定植率越高有关，因此在保证治疗的前提下尽可能地减少导管的留置时间。由股静脉置管发生感染的几率高于颈内静脉和锁骨下静脉，这可能是因为股静脉临近会阴部容易受排泄物污染，此处皮肤潮湿适合细菌的生长繁殖，与颈胸部相比股静脉穿刺置管更易感染［7］。另外，本研究3 个部位置管感染率排序由高到低依次为股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉，与相关文献报道一致。

4 对 策

4.1 实施导管相关性感染风险的护理评估 本研究显示，患者自身基础疾病、身体状况、留置时间等均与置管后的感染密切相关。因此，在每次置管前后都应对可能导致导管相关性感染的高危因素进行评估，有针对性的对高危人群实施预见性护理，如对糖尿病患者提供远离感染的保护等，有利于将问题消灭在萌芽状态，将置管引起的感染几率降至最低。

4.2 合理选择穿刺部位和留置时间 选择合理的穿刺部位，既可保证置管的安全性和实用性，又能最大限度避免置管感染、损伤等并发症的发生。如果拟留置导管的时间短于5～7 d，应首选颈内静脉，因其发生机械操作并发症率最低;如果应用时间超过5～7 d，可考虑选择感染率相对低的锁骨下静脉;如需长时间留置并主要用于静脉营养和长期化疗时，则应考虑选择PICC。对于血管条件不佳的患者还应考虑到穿刺的成功率，必要时可在超声下引导穿刺，以免损伤穿刺点的皮肤及周围组织，增加感染的机会。

4.3 落实动态连续的护理质量管理 建立专业的导管护理团队，患者置管后由专业护理人员注意观察穿刺点局部的感染表现和全身感染征象，关注和跟踪血培养报告，认真记录置管、更换敷料的日期、时间、操作者、穿刺点变化等情况，鼓励患者主动反馈置管部位的变化及不适，为第一时间解决问题提供客观依据，通过专业化的护理降低导管相关性感染的发生率。

4.4 加强置管后导管的固定与维护 资料显示，中心静脉导管置入后数天内血中纤维蛋白逐渐沉积在导管表面，形成一层纤维膜，这层纤维膜成为微生物良好的寄生场所，并促进穿刺口局部皮肤微生物沿导管表面向体内迁移，最终导致全身感染。因此，顺利穿刺和成功置管只是中心静脉导管的第一步，妥善的固定与维护也是减少感染的重要环节。为防止导管堵塞，正确的封管是有效防止并发症的重要环节。同时，输液连接口尽量减少附加装置，减少接头开启;应做到导管专用，避免经导管抽血、输血;避免使用气针、三通管等，防止微生物通过空气或连接部进入输液管道，减少纤维蛋白的沉积，降低细菌的移位生长。

总之，为了预防中心静脉置管感染的发生，护理人员应熟知导管护理的常规程序及异常情况的处理措施，掌握感染发生的规律，通过对高风险因素的评估采取针对性的预见措施，明确观察的重点，规范执行各项操作，就可以达到降低导管相关性感染的发生率、缩短监护时间、确保治疗效果、提高患者满意度的目的。

［1］喻学海，邹晓辉，彭 蔚，等.中心静脉穿刺置管380 例临床分析［J］.海南医学院学报，2009，15(4):329-331.

［2］Bouza E，San Juan R，Munoz P，et a1.A European perspective on intravascular catheter-related infections:report on the microbiology workload，aetiology and antimicrobial susceptibility(ESGNI- 005 Study)［J］.Clin Microbiol Infect，2004，10(9):838-842.

［3］殷大奎，王宗河，王 羽主编.临床医院感染学［M］.第2 版.长沙:湖南科学技术出版社，2005:360-363.

［4］杨海燕.中心静脉导管并发症的防治进展［J］.上海护理，2007，7(3):56-59.

［5］卫生部.医院感染诊断标准［S］.中华人民共和国卫生部卫医发［2001］2 号.

［6］Beto JA，Bansal VK，Hart J，et a1.Hemodialysis prognostic nutrition index as a predictor for morbidity and mortality in hemodialysis patients and itscorrelation to adequacy of dialysis.Council on renal nutrition national research question collaborative study group［J］.J Ren Nutr，1999，9(1):2-8.

［7］邹 琳，俞森洋.血管内导管相关的血行感染［J］.解放军医学杂志，2005，30(1):82-84.