补肾针刺法为主治疗脑梗死后吞咽困难疗效观察

张仁义,尹玉锑

(1.齐河县中医院,山东 251100;2.山东省立医院,济南 250021)

吞咽困难是脑卒中常见的并发症之一,脑卒中后吞咽困难的发生率为51%～73%[1]。患者可因吞咽困难出现误吸甚至窒息,发生吸入性肺炎,严重者可因窒息危及生命;也可因吞咽困难引起脱水、营养不良,影响患者康复。吞咽困难是卒中预后差的独立危险因素,卒中后吞咽困难比卒中后无吞咽困难的患者死亡率高,据报告超过1/3的清醒伴吞咽困难的患者在卒中后最初 6个月内死亡[2]。至今国际上并没有一种被公认的药物和疗法对脑卒中后吞咽困难具有确切疗效,中医药的治疗可能具有一定优势。然而,因为吞咽困难的存在,中药汤剂内服亦存在误吸的可能,甚者难以内服。针灸治疗本病的报道甚多[3-5],然其主穴如人迎、天突、风池、金津、玉液等,或与中枢神经、大血管、器官毗邻,操作难以掌握,具有一定的危险性,对非熟练操作人员和初学者不宜推广使用;或者针刺痛觉敏感,痛苦大,耐受性差者难以接受,因此其临床应用受到一定程度的限制。笔者依据脏象学说对脑梗死后吞咽困难患者从肾论治给予针刺治疗进行了临床观察,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

118例患者均为2009年8月至2010年12月住院患者,按随机数字表法分为治疗组 62例和对照组 56例。治疗组中男32例,女30例;年龄最小48岁,最大73岁,平均(70±2)岁;病程最短 9 d,最长 59 d,平均(30.86±12.72)d;神经功能缺损评分为(16.19±1.23)分,伴发疾病评分为(2.86±0.17)分,既往史评分为(5.29±0.19)分。对照组中男22例,女34例;年龄最小46岁,最大74岁,平均(68±2)岁;病程最短11 d,最长 60 d,平均(31.78±11.23)d;神经功能缺损评分为(16.29±1.38)分,伴发疾病评分为(2.82±0.18)分,既往史评分为(5.28±0.22)分。两组患者性别、年龄、病程、治疗前神经功能缺损评分、伴发疾病评分、既往史评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

脑梗死诊断标准参照 1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》进行确定[6],并经CT证实有相应的颅脑器质性损害,临床神经功能缺损程度(包括既往史,伴发疾病)评分也按此次会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[7]进行评定。吞咽困难筛选试验[8]分为①任意程度的意识水平下降;②饮水之后声音变化;③自主咳嗽减弱;④饮一定量的水时发生咳嗽;⑤限时饮水试验有阳性表现。有一种异常即认为有吞咽困难存在。

1.3 纳入标准

符合脑梗死诊断标准,经吞咽困难筛选试验有异常者,年龄在40～75岁。

1.4 排除标准

①年龄＜40岁或＞75岁者;②合并痴呆、食道疾患、咽喉局部病变等导致吞咽困难的原发性神经系统病变或其他系统疾病患者;③合并心、肝、肾等严重原发性疾病的患者;④合并意识不清、精神障碍、认知障碍、感觉性失语等疾患,不能配合检查和治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

2.1.1 基础治疗

依据中国脑血管病防治指南二级预防的原则,针对具体患者危险因素及伴发疾病的不同,给予抗血小板聚集、抗动脉硬化、控制血压、控制血糖、控制血脂、降同型半胱氨酸等治疗。记录患者营养状态、评估脱水情况,给予静脉补液避免液体缺失及营养不良的发生。

2.1.2 吞咽康复策略[9]

①根据患者误吸危险的大小和对并发症的易感性,选择直接吞咽训练(如吃喝)还是间接吞咽训练(如采用锻炼手法而不是吞咽动作来提高对运动的控制);②尽可能采用经口给食;③改善食物的黏度,可明显地减少吸入性肺炎的发生,容易吞咽的食物特征是密度均一,有适当黏性,不易松散,通过咽、食道时容易变形且不在黏膜上残留,因此调整食物成稠厚液体或软食很有意义,通常选用果冻、布丁、蛋羹、豆腐等,一般认为卒中患者最容易吞咽的是泥状食物,罐头桃的质地能满意地刺激触、压觉和唾液分泌,且易于吞咽,宜先选用;④姿势技巧能显著改善吞咽安全性,一般认为躯干与地面成 45°或以上角度最安全,可采取坐直位,或 45°半坐位,头稍前屈,或 30°仰卧位,头前屈,偏瘫侧肩部垫起,如果患者不能坐起,也可采用健侧卧位;⑤感觉刺激,如冰棉棒在某些病例可促进吞咽反射的触发;⑥吞咽策略,可选择性改变吞咽的某些成分,食物中增加柠檬酸会增进吞咽反射,可能与味觉和三叉神经对酸的刺激有关;⑦言语锻炼,发声对口咽部神经、肌肉的刺激可能对吞咽功能恢复有帮助。

对照组治疗28 d后观察疗效。

2.2 治疗组

在对照组的基础上加用补肾针刺法治疗。取肾关(董氏奇穴穴位)、太溪、太冲穴。太溪用补法,太冲采用平补平泻,两侧交替。每日治疗1次,每次45 min,连续治疗5 d为1个疗程,疗程间休息2 d,治疗4个疗程后观察疗效。

3 治疗效果

3.1 观察指标

医疗床旁吞咽评估量表[10]是南曼彻斯特大学医学院语言治疗科的Smithard DG及Wyatt R编写的,初步评价包括意识水平、头与躯干的控制、呼吸模式、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽,每项评分为1～4分,总分为8～23分。第1阶段给予患者1汤匙水(5 mL)3次,观察有无水流出、喉运动、重复吞咽、吞咽时咳嗽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况,每项评分为1～3分,总分为6～13分;如第1阶段无异常,那么给予患者吞咽60 mL烧杯中的水,观察能否完成、吞咽需要的时间、有无咳嗽或喘鸣、吞咽后喉功能、误吸是否存在等,每项评分为1～3分,总分为5～12分。该量表的最低分为19分,最高分为48分,分数越高,说明吞咽功能越差。

洼田氏饮水试验[7]是日本学者洼田提出的,让患者端坐,喝下30 mL温开水,观察所需时间和呛咳情况。1级为5 s内能顺利地1次将水咽下,为1分;2级为分2次以上,能不呛咳地咽下评,为2分;3级为能1次咽下,但有呛咳,为3分;4级为分2次以上咽下,但有呛咳,为4分;5级为频繁呛咳,不能全部咽下,为5分。

吞咽困难分级量表[7]为吞咽困难的评价标准,来自日本康复学界,分为0～10分。1分为不适合任何吞咽训练,仍不能经口进食;2分为仅适合基础吞咽训练,仍不能经口进食;3分为可进行摄食训练,但仍不能经口进食;4分为在安慰中可能少量进食,但需静脉营养;5分为1～2种食物经口进食,需部分静脉营养;6分为3种食物可经口进食,需部分静脉营养;7分为3种食物可经口进食,不需静脉营养;8分为除特别难咽的食物外,均可经口进食;9分为可经口进食,但需临床观察指导;10分为正常摄食吞咽能力。

此外,医者还需记录针刺过程中出现的出血、血肿、晕针、局部感染等不良反应现象和不良事件。

3.2 疗效标准

痊愈 摄食、吞咽能力正常,饮水无呛咳,洼田饮水试验达l级。

显效 能基本上经口进食,饮水偶有呛咳,洼田饮水试验达2级或治疗后提高3级。

有效 能部分经口进食,饮水呛咳,需静脉补充营养,洼田饮水试验达3级,或治疗后提高2级。

无效 治疗后病情无明显变化,洼田饮水试验达4级或以上,或治疗前后洼田饮水试验评级无变化。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS12.0版软件进行分析。同组治疗前后比较采用配对t检验,组间的显著性采用两样本t检验,各组计数指标差异的显著性采用卡方检验。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者临床疗效比较

由表1可见,治疗组总有效率为96.8%,对照组为80.4%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.01)。

表1 两组患者临床疗效比较 (n)

3.4.2 两组患者治疗前后各量表评分比较

由表2可见,两组治疗后床旁吞咽评估量表评分、洼田氏饮水试验评分及吞咽困难分级量表评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后床旁吞咽评估量表评分、洼田氏饮水试验评分及吞咽困难分级量表评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。

3.5 不良反应

治疗组患者均没有出现出血、血肿、晕针、局部感染等不良反应和不良事件。两组患者治疗过程中未发现明显不良反应。

表2 两组患者治疗前后各量表评分比较 (±s,分)

表2 两组患者治疗前后各量表评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 n 时间 床旁吞咽评估量表洼田氏饮水试验 吞咽困难分级量表治疗前 26.84±7.98 4.50±0.12 2.70±0.91治疗组 62 治疗后 17.11±3.691)2) 1.60±1.061)2) 6.73±1.161)2)治疗前 26.79±8.67 4.40±0.67 2.64±0.97对照组 56 治疗后 19.67±4.541) 2.20±1.151) 5.25±1.251)

4 讨论

脑梗死属中医学“中风”范畴,肾主骨生髓,脑为髓之海,故本病落脏在肾,其病机虽有风、火、痰、瘀、虚,但以虚为本,肾气亏虚,水不涵木,肝阳上亢化风为本虚标实之证,肾者胃之关,肾气虚关门不利,胃气不降反升,胃气上逆而见吞咽困难、呛咳,且肾经挟舌体,故其治当以补肾为本,方选肾关、太溪行补法。肾关为董氏奇穴的穴位,位于胫骨内侧,阴陵泉穴下一寸半,为补肾要穴,穴名肾关,有肾俞及关元的作用,为补肾最常用的穴位,位于脾经上天皇穴下,具土水二性,能脾肾双补[11]。太溪为肾经原穴,为补肾要穴,一方面与肾关合用加强补肾作用,且太溪为输穴,为水中之土穴,亦具有脾肾双补的作用。配合太冲平降上逆之肝气。诸穴联用强补脾肾,平肝降逆,正合吞咽困难的病机,治病求其本故能奏效。

依据远治法选用下肢穴位治疗吞咽困难,临床证实即使我们非针灸专业人士也可以很容易地掌握,而且具有良好的安全性。诚然因为我们的不专业,针刺手法不够熟练,可能对临床疗效有影响,随着对针灸手法的掌握,临床疗效也许还有进一步提高的可能,有待于我们在今后工作中进一步验证。

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[6]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

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[8]张婧,王拥军,沈彦.脑卒中后吞咽困难的 7种筛选试验的评价研究[J].中国临床康复,2008,1(8):7-9.

[9]北京神经病学术沙龙.BNC脑血管病临床指南[M].北京:人民卫生出版社,2002:88-89.

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