巨刺配合康复训练治疗脑卒中后痉挛性偏瘫疗效观察

张艳,刘国成,王金宇,孙云广,杨柳江

(柳州市中医院,柳州 545001)

痉挛性偏瘫是脑卒中后最主要的后遗症状之一,表现为肢体持续的肌张力增高,肢体疼痛,关节僵硬,甚至可导致永久性关节挛缩,严重影响患者的功能锻炼和康复。痉挛状态持续时间愈长,愈不利于正常运动模式的建立,因此控制痉挛促进分离运动的出现是脑卒中康复的重点[1]。如何有效地缓解偏瘫肢体痉挛状态,是当前神经科和康复科工作的难点。现代医学主要是依靠康复手段进行防痉挛模式训练,避免任何可引起痉挛的刺激,主动和被动牵伸受累肢体,效果并不满意。近年来有关针刺治疗脑血管病后痉挛状态的报道很多，针刺方法也多种多样[2-5]。本研究应用巨刺配合现代康复训练治疗脑卒中后痉挛性偏瘫18例,并与常规针刺配合康复训练治疗18例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

36例患者均为2010年9月至2011年11月柳州市中医院脑病科住院患者,随机分为治疗组和对照组,每组18例。治疗组中男11例,女7例;年龄最小50岁,最大 75岁,平均 67岁;病程最短 2星期,最长 24星期,平均10.17星期。对照组中男10例,女8例;年龄最小51岁,最大74岁,平均66岁;病程最短2星期,最长23星期,平均9.83星期。两组患者性别、年龄、病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

中医诊断标准参考国家中医药管理局医政司急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准》(1996年试行方案)。西医诊断标准按照1997年全国第四次脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》。

1.3 纳入标准

①符合上述中、西诊断标准;②用修改的Ashworth量表(MAS)评定瘫痪上肢肌张力0～3级之间,用痉挛评定量表(CSI)评定瘫痪下肢肌张力 8～12分之间;③年龄50～75岁;④病程2星期至6个月;⑤首次发病或既往有脑卒中病史但无后遗症。

1.4 排除标准

①脑卒中病情不稳定患者,如神志障碍,失语等;②严重并发症患者,严重精神障碍、认知功能障碍、帕金森病、严重心、肝、肾功能异常等;③既往有其他神经肌肉疾病及类风湿、骨折、外伤等严重影响肢体功能的疾病;④既往有脑卒中病史并遗有肌张力增高;⑤无法按研究方法完成观察记录的患者。

2 治疗方法

两组均予中西医药物治疗,中医予辨证舒经通络为法,西医予控制血压血糖、营养神经、抗血小板聚集、改善微循环治疗,观察期间不使用任何影响疗效评价的药物。治疗组和对照组用药种类一致。

2.1 治疗组

2.1.1 针刺治疗

在“醒脑开窍”组方基础上施用巨刺法。主穴取健侧肩髃、曲池、外关、合谷;阳陵泉、悬钟、足临泣。手指握固取合谷透三间、八邪;手指不能屈伸取合谷透劳宫、后溪透劳宫;肩臂不举取肩贞、臑俞、天宗、曲垣、秉风;足内翻取丘墟透照海、申脉、解溪、八风。采用0.35 mm×50 mm毫针,常规消毒后,以巨刺法取上述健侧穴位快速进针后行提插捻转补法,得气后留针30 min。

2.1.2 康复训练

针刺后在康复治疗师的指导下进行运动疗法的康复治疗。主要包括①良好肢体的摆放,包括患者在床上、轮椅、椅子上都要保持正确的体位,上肢以对抗屈肌痉挛模式的伸位为主,下肢以对抗伸肌痉挛模式的屈肢动作位为主;②关节肌肉被动牵张训练,即被动地缓慢地长时间牵拉痉挛的肌群;③被动关节活动度的训练,即患侧肢体全范围的被动关节活动;④手法按摩及空气压力治疗机治疗,手法由远端向近端按摩瘫痪肢体或用空气压力机治疗;⑤站立训练,可在电动起立床、站立架或平衡杠内进行站立训练,站立时患侧下肢可踩斜板,牵拉小腿三头肌群;⑥减重步行训练等。

2.2 对照组

单纯采用“醒脑开窍”法。取内关、水沟、三阴交,极泉、尺泽、委中、风池、完骨、天柱。配穴同治疗组。采用0.35 mm×50 mm毫针,常规消毒后,内关直刺1～1.5寸行提插捻转泻法1 min;水沟由下而上向鼻中隔上斜刺5分,施雀啄泻法,至眼球湿润或流泪为度;三阴交应在内踝上3寸,胫骨后缘向后与皮肤呈45°斜刺1～1.5寸予提插补法,致下肢抽动3次;极泉、尺泽、委中均直刺1～1.5寸采用提插法,至上肢或下肢抽动3次。风池、完骨、天柱行捻转补法后留针30 min。康复训练同治疗组。

两组患者均每日治疗1次,每星期治疗6次,2星期为1个疗程,2个疗程后评定疗效。

3 治疗效果

3.1 观察指标

患者患侧上肢痉挛采用 MAS评定,其内容分为,0级为无肌张力增高;Ⅰ级为肌张力稍有增高,受累部位在关节活动范围内被动屈曲,或伸展时出现“卡住”和“突然释放”感,或在关节活动范围的最后出现最小的阻力;Ⅰ＋级为肌张力稍有增高,表现为轻微的卡住感,并且在剩余的关节活动范围内(小于 l/2 ROM)一直伴有最小的阻力;Ⅱ级为在大部分关节活动范围内肌张力明显增高,但受累部位被动活动容易;Ⅲ级为肌张力严重增高,被动活动困难;Ⅳ级为受累部位僵直与屈曲或伸展位,呈强直状态不能动。

患者患侧下肢痉挛评定采用 CSI评定,其内容包括跟腱反射、小腿三头肌的肌张力(分值×2)及踝阵挛3个方面。0分为无腱反射,无阻力(软瘫);1分为腱反射减弱,阻力降低(低张力),无阵挛;2分为腱反射正常,正常阻力,阵挛1～2次;3分为腱反射活跃,阻力轻到中度增加,尚可完成踝关节全范围的被动活动,阵挛3次以上;4分为腱反射亢进,阻力重度增强,不能或很难完成踝关节全范围的被动活动,阵挛持续超过30 s。

3.2 疗效标准

使用 MAS量表法为参照评定上肢痉挛程度,以腕关节、肘关节为观察对象。

显效 MAS等级评分降低2级以上。

有效 MAS等级评分降低2级。

改善 MAS等级评分降低1级。

无效 MAS等级评分不变或上升。

使用 CSI量表法为参照评定下肢痉挛程度,轻度痉挛为 0～9分;中度痉挛为 10～12分;重度痉挛为13～16分。

3.3 统计学方法

数据的录入及统计分析均应用 SPSS13.0统计软件进行,计量资料均以(±s)表示,计量资料均数之间的比较采用t检验,计数资料采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者临床疗效比较

表1 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

由表1可见,治疗组总有效率为94.4%,对照组为66.7%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05),提示治疗组总有效率优于对照组。

3.4.2 两组患者治疗前后MAS、CSI量表评分比较

由表2可见,治疗组治疗后MAS、CSI量表评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05),提示治疗组改善MAS、CSI量表评分优于对照组。

表2 两组患者治疗前后MAS、CSI评分比较 (±s,分)

表2 两组患者治疗前后MAS、CSI评分比较 (±s,分)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 n 时间 MAS(上肢) CSI(下肢)治疗前 2.28±0.15 10.89±0.25治疗组 18 治疗后 0.92±0.131) 8.72±0.211)治疗前 2.28±0.13 10.67±0.23对照组 18 治疗后 1.44±0.25 9.50±0.27

3.5 安全性评价

在治疗期间,无1例患者发生不良反应。

4 讨论

巨刺法首见于《灵枢·官针》,作为古典“九刺”法之一,巨刺治疗中风后偏瘫,自古有之。《针灸甲乙经》中就提到“偏枯,身偏不用而痛,言不变,智不乱,病在分腠之间,巨刺取之。”根据经络理论,人体左右两侧的经络,通过脏腑和奇经八脉相互连接沟通,部分经络左右交叉运行,因而左右两侧的经络在生理上相互调节、相互为用,在病理上相互影响,在治疗上可以相互调整。所以,巨刺法治病的中医机理,主要是针取健侧腧穴,通过补虚泻实,调整机体两侧的经络、阴阳平衡,扶正祛邪,从而达到治疗疾病的目的[6]。

现代针刺研究也深入探讨了巨刺法的神经解剖学机制,认识到针刺信息在脑干水平的影响不仅是双侧的,而且是弥漫广泛的,这就可以解释巨刺适用于中风引起的偏瘫。另有研究发现,氨基酸类神经递质参与了脑卒中后出现的痉挛性瘫痪状态,针灸可能是通过神经体液途径调整脑内的代谢,降低患者脑脊液中兴奋性氨基酸的含量,升高抑制性氨基酸水平,异常兴奋的传导得以抑制,从而起到缓解肢体痉挛状态的作用[7]。

巨刺法结合康复训练治疗脑卒中后痉挛性偏瘫不仅运用了中医学传统的经络腧穴理论,而且结合了现代医学的解剖和康复理论,可调动经气,补不足,抑有余,助祛邪,缓解痉挛[8-10]。本研究通过运用 MAS、CSI评价疗效标准为巨刺法结合康复疗法治疗脑卒中后痉挛性偏瘫提供临床依据,证明该疗法是脑卒中后痉挛性偏瘫患者治疗的较好的方案,具有广阔医疗市场和推广应用价值。

[1]马诚,彭丽萍.综合康复治疗对脑卒中偏瘫痉挛的影响[J].中华物理医学与康复医学杂志,2004,1(26):50-51.

[2]Wang LP, Zhou W, Zhang SY. Clinical study on acupuncture effect for spastic paralysis following cerebrovascular disease[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2010, 8(6):353-356.

[3]Wu Z, Gao WB. Clinical observation of electroacupuncture in treating spasitc paralysis following cerebral infarction[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2007, 5(5):311-313.

[4]Zhao XF, Li P. Efficacy of “remissive stage-reinforcing and acute stage-reducing”acupuncture for treating 30 apoplectic myospasm patients[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2006, 4(3):140-143.

[5]Zhang WD, Chen XS, Han W,et al. Clinical study on treatment of post-apoplectic limb spasm by puncturing acupoints of governor vessel[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2005, 3(5):26-29.

[6]张京峰,孙国胜.孙六合教授应用巨刺法的临床经验[J].中医药学刊,2005,23(10):36.

[7]岳增辉,袁建菱,姜京明.经筋论治脑卒中后痉挛状态及对脑脊液Glu、GABA的影响[J].中国针灸,2004,24(8):565-567.

[8]陈之罡.巨刺运动疗法对偏瘫患者患侧上肢痉挛的影响[J].中国康复理论与实践,2004,10(12):744.

[9]王颖,韩为,郭铁,等.靳三针治疗中风后偏瘫临床观察[J].上海针灸杂志,2010,29(10):638-640.

[10]王俊华,周嘉澄,刘刚.针刺背俞穴对中风偏瘫患者运动功能的影响[J].上海针灸杂志,2010,29(12):770-772.