动态心电图显示心脏性猝死1例

程娟，刘尚武

(1.甘肃省中医院超声心电科，甘肃兰州730050;2.兰州大学第二医院功能检查科，甘肃兰州730030)

患者，女，63岁。因心悸、气短伴双下肢浮肿5个月，加重3天入院。有高血压病史20年，平时夜间睡眠过程中打鼾，鼾声响亮并伴有憋气。查体:Ⅲ度肥胖，体重指数＞25 kg/m2，血压150/90 mmHg，心率60次/min，心律齐，心界向左下扩大，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，腹软，双下肢浮肿。实验室检查:血清钾 3.4 mmol/L，血清钠147 mmol/L，血清钙 1.26 mmol/L，血糖、血脂及心肌酶正常;心脏X片显示心影增大，双肺间质性改变;心脏多普勒超声检查提示左室内径正常高限;心电图常规12导联正常。临床诊断:高血压(Ⅲ级)，心功能Ⅲ级(NYHA分级)，肥胖症。入院后给予降血压、消炎、纠正心功能不全和补钾等对症治疗。

患者入院第3天，即于2004年4月20日上午09∶00做动态心电图检查，次日清晨06∶40左右患者突然死亡。回放动态心电图显示，总心搏数(22 h)为121 764次，基本心律为窦性，ST-T持续性改变，但无动态变化。凌晨04∶00以前为房性期前收缩和室性期前收缩;部分房性期前收缩连续发生，室性期前收缩形态呈多形，部分成对出现。04∶00以后期前收缩相对增多，窦性心律的频率增快，PR间期延长。随后窦性频率忽快忽慢，心率在(85～110)次/min之间波动。06∶40出现非阵发性交界区心动过速伴房室分离(图1)，随后发生窦性停搏，出现室性逸搏心律，频率40次/min;随着心率的逐渐减慢，QRS波时限也逐渐延长，形态宽大;06∶44频率减慢至28次/min;室性逸搏心律持续约 4 min后，06∶44∶40心脏完全停搏，无心电活动波出现(图2)。

图1 患者猝死前4 min动态心电图

讨论 心室颤动是绝大多数心脏性猝死的病因，以往经动态心电图记录猝死的病例亦证实了这一点。而本例动态心电图记录猝死前的心律变化特征为快速性和缓慢性心律失常交替出现，患者最终因缓慢性心律失常而猝死。

本例患者为高血压伴有严重心功能不全，临床有发生心律失常的危险。依据患者有肥胖症，平时夜间频繁打鼾且有明显的憋气憋醒症状，推测心律失常的发生，可能与睡眠呼吸暂停发作有关。尤其是动态心电图周期性反复出现窦性心动过速及过缓，相继又发生房室传导阻滞、窦性停搏及起搏点下移造成全心停搏，均符合睡眠呼吸暂停发作时的表现。睡眠呼吸障碍可因缺氧或高碳酸血症、自主神经功能调节失常、跨胸压异常改变等因素的刺激，激发急性心血管反应[1]。缺氧是激发急性心血管反应最强的刺激因素，反复缺氧及高浓度二氧化碳通过刺激化学感受器抑制呼吸中枢，最终可造成呼吸停止及心室停搏[2]。

图2 患者窦性停搏至心脏完全停搏动态心电图

[1]陈宝元.睡眠呼吸障碍临床及研究的进展[J].中华结核呼吸杂志，2004，27(1):20 －22.

[2]Narkiewicz K，Montano N，Cogliati C ，et al.Altered cardiovascular variability in obstructive sleep apnea[J].Circulation，1998，98(11):1071－1077.