产科护理记录单的设计与应用体会

叶彩眉，徐鑫芬，张 慧，余晓燕，徐凌燕，马冬梅，邵卫红

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

《医疗事故处理条例》［1］明确规定护理记录是病历的组成部分，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等病历资料。2010年2月卫生部发出通知，从2010年3月1日起在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，但在卫生部及各省多次病历书写规范修订中，未涉及产科专科特点的护理病历书写内容，产科护理记录一直套用内外科的护理病历书写模式。为规范、简化产科护理记录，提高产科护理记录质量，笔者通过分析当前产科病历书写存在的问题，围绕卫生部及浙江省护理中心《病历书写基本规范》，结合产科护理专科特点，设计符合产科护理特点的表格式护理记录单，使产科护理记录更准确、完整、及时及规范，减少了护理记录时间。现将产科护理记录单的设计与应用体会报告如下。

1 方 法

1.1 组建护理病历质控小组 小组成员共8名，由资深产科护士长、副主任护师担任护理病历质控组组长，专门从事护理病历质控及产科护理记录单设计、修改等工作。

1.2 前期现状调研

1.2.1 护理人员对目前产科护理记录评价 自行设计产科护理记录现状调查表，主要内容为护理记录存在的问题（客观、真实、正确、及时、完整、规范）、记录内容、记录方法、记录时间、专科特点、重复性记录、表格样式、如何统一规范、病历质控等，开放式问题请护理人员根据自身工作经验提出建设性意见。2008年5月至2009年10月，在本院及利用省妇产科年会、继续教育学习班机会，对本院临床护理人员及参加年会和学习班护理人员350人进行问卷调查，100%护理人员认为目前的产科护理记录繁琐、重复现象多、重点不突出，总结性记录致记录费时又不能及时客观正确规范记录，要求浙江省能出台妇产科护理病历书写基本规范。

1.2.2 护理记录书写评价 随机抽查本院2008年2月至12月不同病种、不同分娩方式、不同手术患者现病历300份及归档病历550份，按《浙江省病历书写规范》［2］标准对病历进行检查分析。结果100%病历存在重复记录现象，因多处重复记录致各种护理记录单间内容不一致、与医生病程记录不一致及不正确记录144份（占16.9%），其中记录不一致79份、其他不正确记录（笔误、日期错误、体温和体重记录错误）65 份；记录不规范115 份（占13.5%），其中总结性记录不规范99 份，主要是记录重点不突出、条理不清、无动态性、连续性；记录不完整102份（占12.0%），包括各种护理记录单、医嘱单、体温单的眉栏、页码及体温单底栏部分缺项，少体温、脉搏、呼吸记录，护理记录中空行及数值如血压、体温值未记等。

1.3 护理记录单设计

1.3.1 设计思路 突出专科特点，取消不必要记录，经梳理取消护理入院评估单、一般护理记录单、新生儿每日护理记录单、催产素引产记录单。根据孕妇入院、待产、分娩到出院，设计产科护理记录单，分别为产前护理记录单、产时护理记录单、产后护理记录单、新生儿出生时记录单及母婴同室新生儿护理记录单、危重患者记录单。

1.3.2 表格式记录单设计 全部护理记录单均设计为表格式，各栏目体现专科护理观察关键评估要素，采用选择式（ABCD）填空记录及时点法记录，表格设计留有一定余地，如补充记录栏根据临床实际情况补充记录。产科部分护理记录单格式见表1、表2。

表1 产前护理记录单

表2 产后护理记录单

1.3.3 使用方法 采用时点法记录、填空记录（选择式及客观记录检测值）。时点法记录即及时实时记录，记录时间为评估患者、采取护理措施、护理评价的实际时间；填空记录如分娩方式、麻醉方式在方格中选择打勾，各项病情评估要素按表中ABCD 字母所示内容选择填写相应字母，如有其他异常情况在补充记录栏记录。孕妇入院到分娩前记产前护理记录单，分娩时记产时护理记录单，分娩后（包括剖宫产后）到出院记产后护理记录单；新生儿记母婴同室新生儿护理记录单（表格形式及记录方法同表2）。

2 效果评价及结果

2.1 护理人员对表格式护理记录单评价 在护理人员对产科护理记录现状调查表基础上增加改进后表格式护理记录单的可行性、是否合理及实用。2010年4月至11月，浙江省内已有20 家市级妇女保健医院及10家省市级综合性医院产科使用或参考本院产科表格式护理记录单。各医院产科护理人员使用后均表示认同。2010年浙江省妇产科年会、继续教育学习班护理人员266人及本院临床护理人员200人问卷调查显示，100%护理人员认为改进后护理记录单能使护理记录更客观、真实、及时、正确、完整、规范，且能减少护理人员书写时间。

2.2 护理记录时间统计 将新入院孕妇记录时间、孕妇住院期间记录时间、剖宫产或自然分娩当日所需记录时间、产后日常记录时间、新生儿记录时间及出院记录时间等总合。统计本院1个产科病区45 张床位，以每天15 例孕妇、30 例产妇、29例新生儿及出入院孕产妇各8例、剖宫产及阴道分娩各5例、危重患者1例、记24h进出量4例统计全病区1d护理记录时间，改进前全病区1d护理记录时间约730min，改进后约205min，每天可节省护理书写时间约525min。

2.3 护理记录单书写质量 2010年5月至2011年5月，随机抽查750份病历（现病历300份、归档病历450份），存在记录不正确（笔误、日期错误、体温和体重记录错误）14份（占1.9%），记录不规范（未用医学术语、修改不规范、字迹不清）11份（占1.5%），记录不完整（各种记录单的眉栏、页码及体温单底栏部分缺项，少体温、脉搏、呼吸记录，少签名，护理记录单空行、评估有异常没有具体记录或有措施无评价等）16份（占2.1%）。

3 体 会

3.1 提高了产科护理记录质量 规范产科护理评估关键要素，是提高护理记录质量的重要因素［3］。目前，护理记录书写的突出问题包括护理应对措施欠全面、记录内容缺乏针对性、不能体现专科护理特点、不能正确及及时地反映患者的病情和治疗护理措施等［4，5］。邹宝俭等［6］对1 350份病历中护理记录缺陷进行分析，真实性缺陷250次占29.1%，客观性缺陷226次占26.3%，完整性缺陷199次占23.2%，及时性缺陷98次占11.3%，正确性缺陷87次占10.1%。通过规范产科护理记录，根据孕产妇不同阶段（产前、产时、产后）规范产科重点要观察评估的内容，合理设计表格，内容突出产科特点，且留有补充记录，从而提高护理记录书写内涵质量。

3.2 减少了护士护理记录时间 卫医政法［2010］7号文件《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》中特别指出，医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书，把时间还给护士，把护士还给患者；卫生部办公厅《2010年优质护理服务示范工程活动方案》的通知中又指出，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。据文献资料，65.7%护士认为进行护理评价的最大困难是缺乏时间［7］，因而影响护士对病情观察及护理记录质量。采用表格式护理记录单，只需选择性填空记录（ABCD）字母，ABCD 选择性填空都有相关参考评估值，节省大量文字记录时间，同时纠正了原文字总结性记录的弊端，如评估恶露量多少，若用文字表述往往记录恶露量“多”或“少”，而表格式记录中恶露量评估用产妇本人月经量做对照，使记录更客观正确。

3.3 避免多处记录内容不一致 近几年，由于医患关系紧张及举证责任倒置，使得各种记录越来越多。通过前期调研分析，护理记录不是越多越保险，而是同一内容多处记录易造成记录不一致性，反而增加医患纠纷发生可能。如在孕妇入院时原护理记录要记录入院评估单、产前记录、一般护理记录单，使病情、产科专科情况（胎儿宫内情况、宫口、宫缩等）等在这些记录单中重复记录，改进后孕产妇各阶段记录为产前记录、产时记录、产后记录，各表单记录内容不重复，使记录更正确、更客观、更能动态反映病情，也避免了多处记录不一致造成医疗纠纷。

［1］卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编［C］.北京：中国法制出版社，2002：3.

［2］陈鹏.病历书写规范［M］.杭州.浙江大学出版社，2003：57.

［3］李加宁，韩红芳.用护理观察关键要素标准规范护理记录［J］.中华护理杂志，2009，44（9）：831－833.

［4］张继平，陈涉苹，陈笛恩，等.护理问题记录中存在的问题分析与对策［J］.护理学杂志，2005，21（3）：62－63.

［5］王庆珍，张悦.护理记录书写应突出专科特点［J］.中国护理管理，2005，5（3）：44.

［6］邹宝俭，鲁林花，屠美萍.护理记录缺陷分析及对策［J］.中国实用护理杂志，2006，22（4）：61－62.

［7］廖蜀宜.临床护士对护理记录的认知状况调查［J］.护理研究，2002，16（11）：641－642.