胫腓骨手术后静脉自控镇痛两种追加负荷剂量方法的效果比较

张丽芳，唐碧云，朱永满，陈丽钗

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

静脉自控镇痛（patient－controlled intravenous analgesia，PCIA）是指使用镇痛泵将镇痛药物从静脉注入患者体内，使用过程根据设置的背景剂量自动给药，患者感到疼痛时可按下自控镇痛笔，使适量药液进入体内，从而使镇痛效果更加完善。因起效快、效果可靠、方便易行，临床应用广泛［1，2］。胫腓骨手术大多采用硬膜外麻醉，术后有效镇痛可减轻患者痛苦，对疾病康复有重要意义。但临床观察发现低位硬膜外麻醉胫腓骨手术后PCIA 有40%～50%患者镇痛效果差，为此，本院麻醉手术部对120例胫腓骨手术后PCIA 患者用2种方法追加PCIA 负荷剂量，比较镇痛效果，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入组标准：骨科胫腓骨手术行单次硬膜外麻醉患者；美国麻醉医师学会（ASA）分级［3］I～II级，麻醉方式为经L2，3或L3，4间隙穿刺，给予0.5%甲磺酸罗哌卡因15～20ml行硬膜外麻醉；患者能够正确理解疼痛视觉模拟评分量表（VAS）［4］；无非甾体类抗炎药物过敏史，无阿片类药物过敏或滥用史，无肝、肾及凝血功能异常，无高血压病及严重心肺疾病史，无消化道溃疡出血史，无抗凝药物使用史；患者知情同意，并签署知情同意书。2011年1月至2012年1月，符合入组标准患者120例，按随机数字表分为A 组、B 组各60例。A 组：男38 例，女22例；年龄18～65 岁，平均年龄（35.5±4.67）岁；体重45.5～80.0kg，平均（65.7±5.81）kg；手术时间1.2～3.5h，平均（2.51±0.47）h。B 组：男35 例，女25 例；年龄17～65岁，平均年龄（36.5±4.35）岁；体重45.8～79.5kg，平均（64.4±5.71）kg；手术时间1.2～3.5h，平均（2.45±0.46）h。

1.2 镇痛方法 两组患者手术结束时均使用电子镇痛泵行PCIA。镇痛药物配伍方案为舒芬太尼100μg、氟比洛芬酯100mg、托烷司琼10mg，加等渗盐水至100ml。镇痛泵持续输注背景剂量为2.0～3.0ml／h，单次剂量为1.0～1.5ml／次，锁定时间为10～15 min。A 组硬膜外麻醉给药4h后，连续3h每隔10～15min由患者按压自控镇痛笔1次；B组术毕即刻追加负荷剂量舒芬太尼0.1μg／kg，当VAS评分静息状态下≥4分或活动状态下≥6 分，患者自行按压自控镇痛笔给药1次，若连续按压2次无效则遵医嘱静脉注射阿片类镇痛药物。

1.3 效果评价方法 镇痛评分采用VAS，0分为无痛，10 分为难以忍受的剧痛。镇静评分采用Ramsay评分［5］：1 分 为 烦 躁 不 安；2 分 为 安 静 合作；3分为嗜睡，对指令反应敏捷但声音含糊；4分为睡眠状态，但可唤醒；5 分为对呼叫反应迟钝；6分为深睡或麻醉状态、对呼唤无反应。在术后上泵即 刻、30min、1h、2h、3h、6h、12h、24h、36h、48h对患者进行静息状态及活动状态（改变体位、翻身或咳嗽时）VAS、Ramsay 评分，观察患者恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生情况及镇痛不全（VAS评分静息状态下≥4 分或活动状态下≥6分）发生情况。

1.4 统计学方法 用SPSS 16.0统计软件包进行统计学处理，数据以均数±标准差（±s）表示，计量资料采用方差分析，不同时点比较采用LSD法，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后镇痛不全A 组5例、B 组23 例，两组比较，x2＝15.09，P＜0.05；两组患者术后均未发生呼吸抑制及瘙痒；A 组术后发生恶心10例、呕吐5例，B组术后发生恶心12例、呕吐6例；两组术后不同时间VAS 评分见表1、Ramsay评分见表2。

表1 两组术后不同时间VAS评分（±s，分）

表1 两组术后不同时间VAS评分（±s，分）

注1）B组与A 组比较，P＜0.05

时间静息状态A 组（n＝60）B组（n＝60）活动状态A 组（n＝60）B组（n＝60）上泵即刻0.46±0.11 0.49±0.10 0.67±0.26 0.71±0.30 30min 0.63±0.14 0.68±0.15 0.63±0.28 0.69±0.26 1h 0.71±0.14 0.74±0.12 1.05±0.26 1.09±0.24 2h 0.83±0.13 0.80±0.14 1.25±0.24 1.30±0.27 3h 2.07±0.13 5.34±0.151）1.56±0.21 1.62±0.29 6h 2.42±0.11 5.82±0.141）3.05±0.16 6.12±0.211 12h 2.42±0.10 5.51±0.141）3.11±0.14 6.51±0.151 24h 2.34±0.10 2.37±0.14 3.80±0，11 6.34±0，141 36h 1.03±0.09 1.01±0.10 1.19±0.14 1.22±0.16 48h 1.00±0.18 0.98±0.11 1.61±0.24 1.67±0.25）））

表2 两组术后不同时间Ramsay评分（±s，分）

时 间 A 组（n＝60）B组（n＝60）上泵即刻3.06±0.11 3.07±0.12 30min 3.08±0.14 3.12±0.11 1h 3.05±0.14 3.06±0.12 2h 3.04±0.13 3.05±0.14 3h 3.05±0.13 3.04±0.15 6h 2.02±0.11 2.01±0.14 12h 2.02±0.10 2.02±0.14 24h 2.01±0.10 2.02±0.14 36h 2.02±0.09 2.01±0.10 48h 2.07±0.10 2.05±0.11

3 讨 论

3.1 骨科低位硬膜外麻醉胫腓骨手术后疼痛原因 骨科下肢手术产生疼痛原因比较复杂，除了手术切口本身造成的疼痛刺激外，术后患肢肿胀、筋膜紧张及骨间摩擦和骨膜刺激等都是导致术后疼痛的重要原因［6］。椎管内麻醉药罗哌卡因的阻滞作用随时间延长而消退，其半衰期为4h［7］。临床观察发现，骨科胫腓骨手术在低位硬膜外麻醉后4h容易发生爆发性疼痛。

3.2 PCIA 不同追加负荷剂量方法效果分析

3.2.1 镇痛效果 根据硬膜外麻醉药物罗哌卡因的体内半衰期，在麻醉给药4h 以后每隔10～15min给予适量镇痛药物，连续3h，可使患者体内阿片类药物达到持续有效镇痛浓度；而术后即刻追加负荷剂量的舒芬太尼，使血液中阿片类药物浓度立刻达到有效镇痛水平，但作用随时间延长椎管内局麻药及舒芬太尼的作用逐渐消退，在没有及时追加镇痛药支持时，血液中镇痛药的有效浓度降低，容易出现镇痛不全。本文资料显示，对照组镇痛不全发生率高于观察组（P＜0.05），在术后3h、6h、12h静息状态及术后6h、12h、24h活动状态A 组VAS评分低于B组（P＜0.05），有利于患者休息，增加身体舒适度及术后早期功能锻炼，提示A 组方法优于B组。

3.2.2 不良反应及镇静情况 阿片类药物持续PCIA 其潜在风险是呼吸抑制、过度镇静及恶心、呕吐等［8，9］。术后3h内是早期呼吸抑制观察的关键点，镇静反应程度判断在PCIA 中具有非常重要作用［10］。本文资料显示，PCIA 两种追加负荷剂量方法均未发生呼吸抑制，两组恶心、呕吐发生率比较无统计学意义，两组术后各观察时点镇静水平比较无统计学意义。提示两种方法均安全可行，但根据镇痛效果宜选用定时定量给药。

［1］Cubukcu Z，Ozbek H，Güne？Y，et al.Effect of ondansetron in lower extremity bone surgery on morphine and tramadol consumption using patient controlled analgesia［J］.Agri，2007，19（1）：36－41.

［2］Atim A，Deniz S，Orhan ME，et al.A clinic’s experiences in postoperative patient controlled analgesia［J］.Agri，2009，21（4）：155－60.

［3］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：792－793.

［4］Jensen MP，Karoly P，Braver S.The measurement of clinical pain intensity：a comparison of six methods［J］.Pain，1986，27：117－126.

［5］Dawson R，von Fintel N，Nairn S.Sedation assessment using the Ramsay scale［J］.Emerg Nurse，2010，18（3）：18－20.

［6］宋宝丽.早期应用舒芬太尼在骨科下肢手术术后镇痛效果观察［J］.中国实用医药，2011，6（28）：162－163.

［7］Lee YY，Kee WD，Chang HK，et al.Spinal ropivacaine for lower Limb surgery：a dose－response study［J］.Anesth Analg，2007，105（2）：520－23.

［8］陈素丽，张晖，樊宏.舒芬太尼不同镇痛方法的临床观察［J］.当代医学，2011，17（33）：143.

［9］陆红叶，徐黛玉，沈丽娟.骨科患者术后自控镇痛的不良反应观察及护理［J］.护理与康复，2012，11（5）：461－462.

［10］童莺歌，叶志弘，田素明，等.镇静反应程度评估法在患者自控镇痛疗法呼吸抑制监测中应用［J］.中华护理杂志，2010，45（11）：967－971.