糖化血红蛋白用于诊断2型糖尿病及糖尿病前期的临床研究

王晨秀 霍亚南

血糖检测是传统的筛查诊断糖尿病的方法，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）是被广泛认同的诊断糖尿病（DM）的金标准，但其本身存在许多不足，如操作麻烦、仅仅反映急性血糖水平、变异性较大等，因此在临床上应用有所限制。反映长期（2~3个月）血糖状态且与DM的并发症有良好相关性的糖化血红蛋白（HbA1c）被认为是筛选和诊断糖尿病更好的指标之一。2009年，美国糖尿病协会（ADA）、欧洲糖尿病协会（EASD）、国际糖尿病联盟（IDF）组成的专家委员会推荐HbA1c≥6.5%为诊断非妊娠成人糖尿病的切点[1]。本研究测定了457例糖尿病高危人群的OGTT和HbA1c，以评估HbA1c对中国平原地区人群DM及糖尿病前期的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 江西省人民医院2008年6月—2010年6月为明确DM诊断而就诊者和DM高危人群接受DM筛查者共457例，其中男297例，女160例，平均（61.4±13.1）岁。既往均未曾进行过OGTT检查，未进行饮食控制及药物治疗，未曾诊断为DM或糖耐量异常（IGT）。排除1型糖尿病、妊娠糖尿病及急性应激状态，各种贫血、慢性疟疾、大量失血及输血等情况，未服用激素等升高血红蛋白类药物，除外严重的肝肾功能损害、中重度高血压、心功能不全及甲状腺、肾上腺或垂体等其他内分泌疾病。

1.2 方法 受试者清晨空腹抽取静脉血，空腹血糖（FPG）检测采用己糖激酶法、肝肾功能检测采用日立7600-020全自动生化分析仪，HbA1c采用高压液相亲和层析法（美国PRI⁃MUS公司ultra2仪）。然后，口服75 g无水葡萄糖（溶于250~300 mL水中，5~10 min内饮完），服糖后2 h抽取静脉血，测餐后2 h血糖(PPG)。按照1999年WHO诊断标准，受试者人群分为糖耐量正常（NGT）组、空腹血糖受损（IFG）组、IGT组、IFG+IGT组及DM组。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，应用受试者工作特征（ROC）曲线判断切点，计算ROC曲线各点数据，并绘制曲线。

2 结果

2.1 受试者人群临床及实验室资料 457例受试者中DM 患者 280例（61.2%），受试者 FPG、PPG、HbA1c检测结果，见表1。

Table 1 Clinical data and laboratory results between two groups表1 受试者人群临床及实验室资料 （±s）

Table 1 Clinical data and laboratory results between two groups表1 受试者人群临床及实验室资料 （±s）

NGT组IFG组IGT组IFG+IGT组DM组81 7 76 13 280 FPG（mmol/L）4.84±0.49 6.50±0.22 5.29±0.81 6.52±0.24 9.97±4.82 PPG（mmol/L）6.05±1.15 6.10±1.05 9.25±0.93 9.11±0.85 16.72±6.30 HbA1c（%）5.99±0.54 6.48±0.64 6.21±0.92 6.32±0.48 9.03±3.17组别 n

2.2 HbA1c、FPG诊断糖尿病的切点 通过绘制ROC曲线，可观察到HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.45%，敏感性为0.794，特异性为0.825。FPG诊断糖尿病的最佳切点为6.45 mmol/L，敏感性为0.783，特异性为0.881，见图1、表2。

2.3 HbA1c、FPG诊断糖尿病前期的切点 通过ROC曲线观察到HbA1c的曲线趋近于线性，即随着敏感性的增加，特异性也相同幅度地减小；HbA1c诊断糖尿病前期的最佳切点为5.85%，敏感性为0.583，特异性为0.531。FPG诊断糖尿病前期的切点为5.35 mmol/L，敏感性为0.583，特异性为0.852，见图2、表2。

Figure 1 ROC curves of HbA1c and FPG in diagnosis of DM图1HbA1c、FPG诊断DM的ROC曲线

Table 2 Data of different diagnostic criteria表2 不同诊断标准的诊断情况

Figure 2 ROC curve of HbA1c and FPG diagnostic pre-diabetes图2 HbA1c、FPG诊断糖尿病前期的ROC曲线

2.4 不同诊断标准诊断结果的比较 280例DM患者，FPG≥7.0 mmol/L而PPG<11.1 mmol/L者有36例，PPG≥11.1 mmol/L而FPG<7.0 mmol/L者有99例。依据FPG≥7.0 mmol/L为诊断DM的标准时，有99例（35.4%）糖尿病患者漏诊；依据HbA1c≥6.45%为诊断DM的标准时，有59例（21.1%）漏诊；依据FPG≥7.0 mmol/L或HbA1c≥6.45%时有36例（12.9%）DM患者漏诊。

3 讨论

DM的诊断标准已经过了几十年的变迁，对切点的确定已经从“未来发生症状性高血糖相关的血糖水平”转变到“与并发症发生风险相关的血糖水平”。HbA1c与糖尿病慢性血管并发症之间具有明显的相关性。现有DM诊断方法的缺陷以及使用HbA1c的优点促使研究者考虑运用HbA1c来诊断或筛选DM。之前因世界范围内HbA1c测定方法尚未标准化，延缓了HbA1c诊断标准的确立,随着实验仪器及检测方法的标准化，HbA1c已经有了不弱于血糖的准确性和精确性[2]。本研究采用高压液相亲和层析法测定HbA1c，具有精密度高、重复性好、操作简单、不易受干扰的优点，被广泛认为是测定HbA1c的金标准。其测定的是总糖化血红蛋白，允许用经验算法计算出“标准的HbA1c”。

2009年，ADA、EASD、IDF共同组织的专家委员会一致推荐使用HbA1c≥6.5%作为DM诊断标准[1]，但是否适用于中国人群还有待于更多循证依据的出现。目前，国内开展了一些有关HbA1c用于诊断DM的临床研究，以寻找HbA1c诊断DM的切点。2005年，周翔海等[3]对北京中心地区的1 118例受试者的研究发现HbA1c诊断DM切点为6.2%，诊断IGT的切点为5.7%。张建等[4]对108例的糖尿病高危人群的诊断性研究中发现HbA1c诊断DM的切点为6.35%,敏感性为0.781，特异性为0.909。本研究得出HbA1c诊断T2DM及糖尿病前期HbA1c的切点分别为6.45%及5.85%，与上述研究结果类似。

在HbA1c、FPG诊断糖尿病前期的ROC曲线中笔者观察到HbA1c的曲线下面积较小，切点的敏感性及特异性均较低，分别为0.583和0.531，笔者认为HbA1c不适合用于筛查糖尿病前期人群。

与胡耀敏等[5]对上海仁济医院体检中心的2 298例糖尿病高危人群的研究结果类似，HbA1c有和FPG接近的敏感性和特异性。本研究发现FPG的ROC曲线下面积大于HbA1c，说明作为诊断DM的较为经典的诊断指标之一，FPG具有较大的诊断价值。本研究中依据HbA1c≥6.45%诊断T2DM的漏诊率为21.1%，小于依据FPG≥7.0 mmol/L的漏诊率，意味着在筛查T2DM时，HbA1c较FPG将更加适合。

在本研究，因FPG升高而被诊断的DM患者少于因PPG升高而被诊断DM的患者,这一现象符合中国DM人群餐后血糖增高明显的糖代谢特点，这也意味着在中国人群中单独依据FPG来诊断DM将导致很大一部分DM患者漏诊。仅依据HbA1c诊断时，漏诊率下降至21.1%。依据FPG≥7.0 mmol/L或HbA1c≥6.5%诊断时，漏诊率仅为12.9%。因此可依据FPG和HbA1c来筛查DM，既简便、可行且漏诊率低。

ADA推荐HbA1c 6.5%的切点，本研究结果与之相近，因此笔者认为HbA1c6.5%可用于筛查或诊断中国糖尿病人群。HbA1c与FPG合用，提高了糖尿病筛查和诊断的敏感性，降低了漏诊率，有利于临床实际操作。HbA1c不适用于糖尿病前期的诊断。HbA1c诊断DM切点的确立仍需要更多的循证医学依据支持。

[1]International Expert Committee.International Expert Committee re⁃port on the role of the A1c assay in the diagnosis of diabetes[J].Dia⁃betes Care，2009,32(7):1327-1334.

[2]Weykamp C,John WG，Mosa A，et al.The IFCC reference measure⁃ment system for HbA1c:A 6-year progress report[J].Clin Chem,2008,54(2)：240-248.

[3]周翔海，纪立农.空腹血糖和糖化血红蛋白用于筛查糖尿病的研究[J].中华糖尿病杂志，2005，13（3）:203-205.

[4]张建，杨青，张进安，等.糖化血红蛋白在高危人群诊断2型糖尿病中的价值[J].西安交通大学学报（医学版），2010,31（4）:512-514.

[5]胡耀敏，刘伟，陈雅文，等.糖化血红蛋白用于筛查糖尿病的意义[J].中国糖尿病杂志，2009,17（08）:569-571.