骨化三醇胶丸冲击疗法联合高通量血液透析治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进疗效观察

冯 忖

(河北省中医院肾内科，河北 石家庄 050011)

骨化三醇胶丸冲击疗法联合高通量血液透析治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进疗效观察

冯 忖

(河北省中医院肾内科，河北 石家庄 050011)

目的 观察骨化三醇胶丸冲击疗法联合高通量血液透析(HFHD)治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)的疗效。方法 对15例SHPT患者在常规血液透析(HD)基础上采用骨化三醇胶丸冲击疗法联合HFHD，疗程3个月，观察治疗、清甲状旁腺素(PTH)、血钙(Ca)、血磷(P)变化，以及皮肤瘙痒和关节、肌肉痠痛改善情况。结果 PTH治疗前(952.2±170.9)pg/mL，治疗后(287.6±89.3)pg/mL;血 Ca治疗前(1.7 ±0.4)mmol/L，治疗后(2.4 ±0.3)mmol/L;血 P 治疗前(2.5 ±0.2)mmol/L，治疗后(1.4±0.5)mmol/L，治疗前后比较差异均有统计学意义(P＜0.05);皮肤瘙痒改善有效率93.3%，关节、肌肉痠痛改善有效率66.7%。结论 骨化三醇胶丸冲击疗法联合HFHD可明显降低维持性血液透析SHPT患者血清PTH、血P水平，升高血Ca水平，改善皮肤瘙痒及关节、肌肉痠痛症状，治疗SHPT疗效确切。

骨化三醇;肾透析;甲状旁腺功能亢进症，继发性;甲状旁腺素;钙;磷

终末期肾衰竭患者体内有大量的尿毒症毒素潴留，甲状旁腺素(PTH)是重要的毒素之一，可引发多种并发症，继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是终末期肾病患者常见并发症之一［1］。2010－04—2010－11，笔者应用高通量血液透析(HFHD)联合骨化三醇胶丸冲击疗法治疗SHPT 15例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例均为我院肾内科门诊患者，男9例，女6例;年龄32～76岁，平均48.7岁;血液透析时间18～56个月;SHPT病程1～10个月;原发病:慢性肾小球肾炎11例，高血压肾病3例，多囊肾病1例;PTH＞600 pg/mL;均伴有皮肤瘙痒及关节、肌肉痠痛，B超检查均提示甲状旁腺有增生结节。

1.2 诊断及排除标准 终末期肾衰竭诊断标准［2］:血浆尿素氮(BUN)＞28.6 mmol/L，肌酐(Cr)＞707 μmol/L 或肌酐清除率(Ccr)＜10 mL/min。诊断SHPT目前常用的化验指标为 PTH［3］:透析患者 PTH标准为 150～300 pg/mL，＞300 pg/mL需进行干预治疗。排除标准:①对试验药物过敏;②有慢性感染性疾病;④重度营养不良④严重肝病、心力衰竭;⑤HFHD治疗中出现心血管不稳定如低血压、心绞痛、心律失常等。

1.3 治疗方法 每周血液透析2～3次，治疗时间为4.0～4.5 h，其中1次采用HFHD(使用德国费森尤斯公司4008S容量控制型血液透析机，高通量聚砜膜F60滤过器，透析液为碳酸氢盐透析液，血流量为200～250 mL/min，透析液流量为500 mL/min)，另外1～2次采用血液透析(hemodialysis，HD)(使用低通量聚砜膜F6透析器，透析液为碳酸氢盐透析液，血流量200～250 mL/min，透析液流量为500 mL/min)。HFHD、HD时钙离子浓度均为1.5 mmol/L，均采用普通肝素抗凝。同时予骨化三醇胶丸(罗盖全，上海罗氏制药有限公司，国药准字J200500210)2 μg，每周2次口服冲击治疗，以3个月为1个疗程。期间如血钙(Ca)＞2.5 mmol/L，或钙磷乘积＞55 mg2/dl2，则停用骨化三醇胶丸，待血钙(Ca)、血磷(P)浓度恢复正常再予以冲击治疗。PTH达到目标范围后，骨化三醇胶丸改为每日1次，每次0.25 μg。

1.4 观察指标 ①治疗期间每2周检测血Ca、血P(采用生化法，日本日立－7180全自动生化分析仪，日本日立公司)1次，1个月后每月1次(血钙、磷过高会对血管产生不利影响，甚至猝死);血清PTH(采用电化学发光法，罗氏cobase411全自动电化学发光免疫分析仪，德国罗氏公司，正常值10～69 pg/mL)每月1次。②皮肤瘙痒及关节、肌肉痠痛症状改善情况［3］。

1.5 统计学方法 应用SPSS 11.0统计学软件，计数资料用均数±标准差(±s)表示，采用治疗前后配对t检验。

2 结果

2.1 治疗前后PTH、血Ca、血P变化比较 见表1。

表1 治疗前后PTH、血Ca、血P变化比较±s

表1 治疗前后PTH、血Ca、血P变化比较±s

与治疗前比较，*P ＜0.05

治疗前(n=15) 治疗后(n=15)PTH(pg/mL) 952.2 ±170.9 287.6 ±89.3*血 Ca(mmol/L) 1.7 ±0.4 2.4 ±0.3*血 P(mmol/L) 2.5 ±0.2 1.4 ±0.5*

由表1可见，治疗后PTH明显下降(P＜0.05)，血Ca上升(P ＜0.05)，血 P下降(P ＜0.05)。

2.2 皮肤瘙痒及关节、肌肉痠痛症状疗效 见表2。

表2 皮肤瘙痒及关节、肌肉痠痛症状疗效

由表2可见，治疗后患者皮肤瘙痒症状改善有效率93.3%，关节、肌肉痠痛症状改善有效率66.7%，均改善明显。

3 讨论

SHPT是慢性肾衰竭的常见并发症，主要表现为甲状旁腺增生，PTH分泌增加，主要发病机制是由于肾功能不全，血P潴留，血Ca低以及维生素D代谢改变的相互影响所致［4］。SHPT不仅可导致骨骼的严重损害，还可以引起贫血、神经系统损害及心血管疾病等。临床资料显示，高PTH患者总死亡率及心血管疾病死亡率明显升高，PTH水平与血管钙化程度呈正相关［5］。故应采取有效方法控制PTH水平，治疗SHPT，防止肾性骨病出现，以达到改善血透患者生活质量及提高长期生存率的目的。

骨化三醇胶丸是活化维生素 D，即1，25(OH)2D3，既可以直接补充患者体内缺乏的1，25(OH)2D3，有效促进肠钙吸收，缓解低钙血症，从而间接抑制PTH的过度分泌，减少SHPT的发生;也可以直接作用甲状旁腺，通过降低PTH基因的转录，减轻甲状旁腺细胞的增殖，增加甲状旁腺D受体的数目，避免出现SHPT。我国2005年关于“活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识(修订版)”中推荐［6］:当 PTH介于 500～1 000 pg/mL时，活性维生素D冲击治疗的起始剂量为每次2～4 μg，每周2次;剂量调整方案为:①如果经治疗4～8周后，PTH水平没有明显下降，则每周1，25(OH)2D3剂量增加25% ～50%;②一旦 PTH降到目标范围，1，25(OH)2D3剂量减少25% ～50%，并根据PTH水平，不断调整剂量，最终选择最小剂量间断或持续给药，维持PTH在目标范围;③若有血P升高，可选用磷结合剂;如血Ca＞2.54 mmol/L时，应减少或停用含钙的磷结合剂，严重高血Ca时应减量或停用活性维生素D。因此，在采用骨化三醇胶丸冲击治疗的时候，既要注意监测血Ca的变化，防止出现高钙血症，也要加用降低血P的治疗方案。

HFHD透析器采用人工合成膜，孔径大，通透性强，通过弥散、对流、吸附3种功能进行物质的清除，对中大分子物质的清除效果好，PTH分子量为9.5 kD，可以通过高通量膜滤过，而且HFHD可以清除血P。所以，该治疗方法是一种有效清除PTH、降低血P的手段，但也存在一些问题，如需要长期连续治疗、费用高、起效时间长及停用后PTH水平反跳等问题。

总之，骨化三醇冲击疗法和HFHD 2种方法联合使用，在骨化三醇胶丸冲击治疗基础上，间断给予HFHD治疗，可以达到清除PTH、降低血P的目的，也可以避免出现高钙血症，并且节省医疗费用。

［1］陈玉琼，王美云.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒［J］.江苏大学学报:医学版，2007，17(4):338－339.

［2］王质刚.血液净化学［M］.2版.北京:北京科学技术出版社，2003:428 －429，121.

［3］美国NKF－DOQI工作组.慢性肾脏病及透析的临床实践指南［M］.王海燕，王梅，译.北京:人民卫生出版社，2003:338.

［4］施翎，陈其军，包蓓艳.血液灌流联合活性维生素D冲击治疗继发性甲状旁腺功能亢进的临床观察［J］.浙江中医药大学学报，2010，34(5):706 －707.

［5］陈香美.现代慢性肾功能衰竭治疗学［M］.北京:人民军医出版社，2001:184.

［6］《活性维生素D的合理应用》专家协作组.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识(修订版)［J］.中华肾脏病杂志，2005，25(11):698 －699.

Clinical observation of calcitriol soft capsule pulse therapy combined with high－flux hemodialysis treatment in secondary hyperparathyroidism of maintenance hemodialysis patients

FENG Cun.Department of Nephrology，Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hebei，Shijiazhuang 050011

ObjectiveTo investigate the effect of calcitriol soft capsule pulse therapy combined with highflux hemodialysis treatment in secondary hyperparathyroidism(SHPT)of maintenance hemodialysis patients.Methods15 cases of SHPT were treated by calcitriol soft capsule pulse therapy combined with high－flux hemodialysis treatment on the basis of the conventional hemodialysis(HD)for three months of treatment.The changes of parathyroid hormone(PTH)，calcium(Ca)，phosphorus(P)in serum before and after treatment，and improvement of itchy skin，joints and muscles pain were observed.ResultsPTH in serum was(952.2 ± 170.9)pg/mL before treatment and(287.6 ±89.3)pg/mL after treatment.Ca in serum was(1.7 ± 0.4)mmol/L before treatment and(2.4 ± 0.3)mmol/L after treatment.P in serum was(2.5 ±0.2)mmol/L before treatment and(1.4 ±0.5)mmol/L after treatment.There were significant differences between before and after treatment(P ＜ 0.05).Improvement efficiency of itchy skin and joints and muscles pain was 93.3%and 66.7%.ConclusionCalcitriol soft capsule pulse therapy combined with high－flux hemodialysis treatment can significantly reduce serum PTH，blood P levels in maintenance hemodialysis SHPT patients，elevate blood Ca levels，improve skin itching and pain symptoms of joint and muscle，and has definite effect in the treatment of SHPT.

Calcitriol;Hemodialysis;Hyperparathyroidism;Secondary;Parathyrin;Calcium;Phosphorus

R582.1 R692.505;R459.5;R346.5;R977.24;R348.2;R916.3

A

1002－2619(2012)11－1747－03

冯忖(1973—)，女，主治医师，硕士。从事肾内科临床工作。研究方向:原发与继发性肾脏病的诊治及血液净化。

2012－01－16)