微血管减压术治疗原发性三叉神经痛对岩静脉的处理

王焱华 高宝山 郭旭东 曲 凯 段云平

大连大学附属中山医院神经外科，辽宁大连 116001

原发性三叉神经痛(Trigeminal Neuralgia.TN):是指一种原因不明的面部三叉神经分布区反复发作性、阵发性剧痛，是一种临床常见病。微血管减压术(MVD)是治疗原发性三叉神经痛的有效方法,其具有创伤小，保留了神经功能,已广泛应用于临床该院2010年7月—2012年5月收治患者进行研究现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经微血管减压术治疗的原发性三叉神经痛患者79例。大部分患者手术治疗前都曾口服卡马西平等药物治疗，效果均无持续好转且疗效渐进性减退。所有患者术前常规予以后颅凹CT薄扫除外桥小脑角区 (CAP)占位性病变所致的继发性三叉神经痛(图1a)。全组资料根据术中是否电凝切断岩静脉和(或)其属支分为A、B两组,A组43例,其中男性28例,女性15例,年龄42～81岁，平均62.5岁,病程1～20年,平均10.5年,行微血减压术中,切断作为责任血管或路障血管的岩静脉和(或)其属支。B组36例,其中男性 23例,女性 13例,年龄 55～76岁，平均 61岁,病程 0.5～17年,平均9年,术中未见岩静脉及其属支作为责任血管或路障血管,故未予电凝切断之。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

患者内插管全麻,侧卧位,全部采用耳后乙状窦后入路横切口画线,常规术野消毒铺巾,皮下注射0.25%利多卡因80 mL局麻,逐层切开至颅骨,剥离骨膜,自动拉钩牵开,钻孔一枚,咬骨钳扩大骨窗,上至横窦下缘,外至乙状窦后缘,骨窗约2×2 cm,骨腊止血,V形切开硬膜,翻向乙状窦侧,向内牵开小脑,于面听神经上部打开小脑桥脑池蛛网膜,在显微镜下充分、全程探查三叉神经进入脑干的区域（Root Enter Zoon，REZ）。彻底松解蛛网膜和三叉神经间的粘连，遇有岩上静脉或其属支影响术野暴露时，予以双极电凝切断之 (见图 2a、b、c)。仔细辨认并明确责任血管后，将Teflon棉片垫于三叉神经和责任血管之间,探查血管无成角,神经无其他血管压迫,术野止血可靠,常规关颅。

图1a 术前头颅CT

图1b 术后复查头颅CT

1.3 观察指标

观察两组患者术后不良反应发生率和治愈率,不良反应包括轻度不良反应和严重不良反应,轻度不良反应指轻度恶心、头痛、头晕等不适,严重不良反应指严重恶心、呕吐、眼震等症状。

图2a微血管减压术治疗原发性三叉神经痛术中,见一条粗大的岩静脉为路障静脉(短箭头所示)

图2b 电凝切断该岩静脉(短箭头所示)

图2c 岩静脉电凝切断后,三叉神经可有效显露(长箭头所示)

1.4 统计方法

采用SPSS15.0分析软件，对收集到的数据进行处理，用χ2检验对两组不良反应发生率进行组间百分率显著性比较。

2 结果

A组轻度不良反应发生31例,严重不良反应发生2例,术后面部疼痛症状消失43例。B组轻度不良反应发生22例,严重不良反应发生0例,术后面部疼痛症状消失36例,两组病例手术后结果均十分满意。两组患者轻度不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05),严重不良反应发生率无统计学意义(P>0.05),两组患者治愈率均为100%。

3 讨论

Jannetta于1966年采用显微外科技术解除微血管对三叉神经根部的压迫,使病人面部疼痛消失。并于1980年提出了神经血管接触/压迫概念[1],微血管减压术已广泛应用于临床,该手术具有创伤小,保留了三叉神经的完整性和生理功能,相较于三叉神经经皮穿刺射频损毁术及经皮穿刺三叉神经球囊压迫治疗等其他方法,术后没有面部永久性麻木等并发症,复发率低,已被绝大多数学者所接受。微血管减压术作为显微外科的发展产物,其手术视野小,临近脑干,术野血管神经丰富,具有手术难度高,风险大的特殊性.各家报道的疗效、并发症及死亡率成在差异,Greenberg等[2]报道微血管减压术治疗三叉神经痛有效率为86%～95%,死亡率为0.22%～2.00%。国内高宝山报道[3]治疗有效率100%,死亡率为0%。强调术者的经验和术中的正确操作对手术结果的重要影响。

岩静脉又称Dandy静脉,是一粗短干,起源于脑桥小脑角池,由来自脑桥,小脑半球,脑干和第四脑室的许多属支汇合而成。依据汇入岩上窦和岩下窦的不同,可分为岩上静脉和岩下静脉[4]。据文献报道[5],岩上静脉与三叉神经根的最短距离为(5.0±3.8)(0～17.6)mm,最长距离为(7.1±4.1)(1.4～21.2)mm.在进行三叉神经根减压术时,手术操作的平均范围为5～7 mm。故岩上静脉常阻挡手术入路视线,影响手术操作。部分学者认为岩上静脉需要保留,认为切断岩上静脉术后会造成脑干水肿等严重并发症。解剖研究发现，岩上静脉的本质是后颅凹的桥静脉，两侧岩上静脉之间或其属支之间存在着交通吻合。有学者报道术后岩上静脉闭塞导致静脉梗死,从而引起小脑功能紊乱[6-7]。该篇研究中,两组间术后严重不良反应发生率差别无统计学意义(P>0.05),对2例术后发生严重不良反应者予以头CT未见明显脑干、小脑等脑组织肿胀(图1b),予以适量甘露醇等对症治疗后,症状缓解,并均于术后第7天出院时完全缓解。证明术中电凝切断岩上静脉即使会致部分患者(该组4.65%)发生严重不良反应,亦可通过药物治疗改善。笔者认为与其为保留岩上静脉及其属支而加大手术难度,甚至因岩上静脉阻挡手术视野致手术无法进行,莫不如行岩上静脉和(或)其属支电凝切断,有利于术野暴露,降低手术难度,减低手术风险。

岩静脉为后颅凹手术中最粗和最常遇到的引流静脉[8],探讨其术中是否可以行电凝切断意义重大。听神经瘤为桥小脑角区肿瘤,为临床常见病,M.G.亚萨吉尔等主张行听神经瘤切除术时不能断岩静脉。笔者认为与肿瘤占位效应将静脉系统的侧支循环破坏有关,原发性三叉神经痛发病机理提示桥小脑角区结构基本符合生理,对静脉系统无明显占位效应,两侧岩上静脉之间或其属支之间吻合支沟通正常,电凝切断一侧岩上静脉或其属支可被另一侧代偿。不过上述推论有待进一步研究。

总之,血管减压术治疗原发性三叉神经痛手术过程中当岩静脉和(或)其属支作为路障血管甚至责任血管时,可以电凝切断之,有利于术野暴露,降低手术难度,降低手术风险。

[1]Jannetta PJ.Neurovascular compression in cranial nerve and systemic disease[J].Ann Surg,1980,192:518-525.

[2]Greenberg MS,ed.Handbook of Neurosurgery[M].New York:Thieme Medical Publishers,2001.373-380.

[3]高宝山,段云平,黄坤，等.显微血管减压及神经松解手术治疗颅神经疾病1956例[J].中华神经外科杂志,2006(10):606-608.

[4]Rhoton AL Jr.The posterion fossa veins[J].Neurosurgery,2000,47(3 Suppl):69-92.

[5]陈立华，陈凌.实用颅底显微外科[M].北京：中国科学技术出版社，2010.

[6]Koebel A,Wolf SA,Kiss A.Peduncular hallucinosis after sacrifice of veins of the petrosal venous complex for trigeminal neuralgia[J].Acta Neurochir(Wien),2007,149:831-832.

[7]黄坤，徐飞，高宝山，等.岩上静脉的应用解剖及其在显微血管减压术中的意义[J].中国微侵袭神经外科杂志，2006（7）：27-29.

[8]杨汉兵,陈礼刚,李定君，等.岩上静脉的引流类型及其与手术入路的关系[J].中华神经外科杂志,2010（10）:926-929.