患者既往出院记录导入糖尿病护理门诊信息系统的应用及分析

曹茂华 张艳琳 王 静

解放军第三军医大学附属西南医院内分泌科，重庆 400038

国内外大量临床实践证明，通过加强对糖尿病患者的健康教育与管理，能够改善治疗效果和降低糖尿病并发症的发生发展[1-7]。对于糖尿病门诊患者初次的信息掌握主要依靠仔细询问既往史、现病史及查阅其他门诊就诊记录等方法，往往会出现患者记忆不清、不以为意或门诊信息记录不全等原因而遗漏一些重要信息。通过导入患者既往出院记录来掌握患者详细病情及检查数据，将为制定个性化教育方案提供重要依据。该研究选取2011年8月—2012年4月收治患者80例进行研究，现报道如下。

1 研究对象

随机选取该院糖尿病护理门诊看诊患者80例，既往均于本院住院治疗，诊断均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，其中男32例、女48例，平均年龄63.5岁。对80例患者进行查阅出院记录前（A组）及查阅后（B组）进行既往病史遗漏情况对比。

2 信息支持

①通过信息科将住院医生工作站建立于护理门诊电脑。②授权通过登录名及密码，进入住院医生工作站，点击工具栏→学习病历→增加→输入就诊患者ID号→保存→返回医生工作站目录，此时进入该患者病程记录尾页，查看出院记录（除患者基本信息外还包括：当次来院主诉、入院时间、出院时间、入院诊断、诊治经过、出院诊断、出院医嘱等）、检查生化检验报告。

3 方法

①对患者导入出院记录前后既往病史评估均由同一名门诊教育护士执行。②80例患者初诊时均按糖尿病护理门诊基本流程评估患者，填写评估表并制定教育内容及自我管理的方案。③初次方案制定后，通过信息支持查看患者出院记录，对进行患者再次评估，根据该评估情况重新制定个体化教育及自我管理方案。

4 结果

根据调查表显示出院记录查阅前（A组）与查阅后（B组）仅既往病史就有47例遗漏,其中大多数患者因病史太多而遗忘或是忽视其他既往病史。对于骨质疏松及骨量减少的遗漏高达16.25%，而糖尿病周围神经病变的遗漏也高至13.75%。其他既往检查化验结果不知晓率或可更高。见表1。

针对调查评估前后的对比情况，患者的自我管理方案的设计及教育内容则需要不同程度的修改，特别是饮食治疗、运动治疗以及复诊项目及时间均较前有所区别，结合疾病的特性，甚至需要特别提示注意事项。

表1 两组各种既往病史遗漏情况比较[n（%）]

①糖尿病伴甲亢的患者，饮食指导中必须凸显含碘饮食的限制；糖尿病伴痛风的患者，低嘌呤的饮食也必须纳入饮食治疗方案中；高脂血症及高血压、糖尿病肾病的饮食搭配中对脂肪、胆固醇、盐及蛋白质的摄入也有不同要求。②周围神经病变、视网膜病变、高血压、骨质疏松对运动方案中的项目、强度、持续时间、频次同样需要进行针对性的调整，必须在保证在患者安全的条件下进行运动治疗。③肾功能不全、肝功能不全、严重感染以及缺氧、结束大手术的患者也须禁用双胍类药物进行降糖治疗；严重肝病、转氨酶增高大于正常上限的2.5倍、严重骨质疏松、有骨折病史的患者均应禁用TZDS类药物行降糖治疗；胰腺炎病史患者禁用GLP-1受体激动剂等，调查中，2例患者肝功能异常患者之前使用口服药物降糖治疗，根据患者特殊情况对比分析后，推荐本科教授重新拟定治疗方案予以胰岛素注射降糖治疗，以减少口服药物可能会对肝功能的持续影响[8]。④对于如糖尿病眼病、肾病、周围神经病变的各期复诊时间及内容的也有不同要求，病史的遗漏易导致患者因未能及时诊治而延误病情[8]。

教育护士对既往病史进行查阅分析，更体现了制定自我管理方法的连续性及针对性，避免了病情评估不完全导致自我管理方案设计的不严谨、不全面。调查中还显示，77例患者因导入出院记录这一行为而对教育护士严谨分析后再进行专业系统指导充满了信任感，自身感觉受到重视，治疗方案的依从性也得到不同程度的提高，满意率达96.25%。

5 讨论

糖尿病专科护士的培训中及大量文献[9-15]中均提供了系统、全面且方法多样的教育及管理方法，一体化的教育管理模式[16]在临床中健康教育已经全面铺开，并取得了良好成效。对于门诊患者则基本依托糖尿病护理门诊进行健康指导。因门诊获取资源的局限，如何真正制定系统个体化教育方案成为需要密切关注的问题，早期评估资料的完整性对于全程的教育方案实施将起决定性的作用。此调查发现，诸多原因将导致早期评估资料收集的不完全，而出院记录在门诊工作站的导入，不仅能够为尚未未建立信息化管理的护理门诊中为教育护士制定自我管理方案提供指导性的依据，也能更加完善糖尿病患者信息管理系统（DIMS）中患者的早期评估内容。对于今后DIMS与社区信息联网共享也提供了更完整的诊疗及护理资料，使患者从自我管理方案设定初期就开始最大限度的获益。

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