影响百草枯中毒预后的多因素分析

张 贺，王颖芳，胡 峰，杜 莉，陈 洁，薛维亮

百草枯（paraquat，PQ）又名对草快、克芜踪、见青死、见青杀等，是广泛使用的有机杂环类接触性脱叶剂及除草剂，化学名为 1，1‘-二甲基 4，4’-联吡啶，对人畜有较强毒性，至今尚无特效解毒剂，口服中毒病死率极高[1]。PQ中毒病死率为25%~76%[2]，个别报道高达80%以上。本文通过对笔者所在医院收治的128例百草枯中毒患者进行随访，对影响其预后的因素进行单因素和多因素分析，为此类患者早期预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2008-01～2011-06笔者所在医院收治的急性百草枯中毒患者共128例，均为经口服用20%的百草枯溶液中毒患者，就诊时间是口服药物后12 h内，排除合并其它药物中毒、创伤和其它急性病发作者。

1.2 方法 患者入院后询问病史、体格检查、确认中毒时间、剂量，给予洗胃、导泻、利尿、血液灌流、激素、抗氧化剂等治疗，同时检测白细胞、血小板、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、血糖、血液中K＋等指标。随访1年，以临床死亡为观察终点，生存时间计算于中毒之日至死亡或最后随访截止日期。

1.3 统计学处理 统计分析采用SPSS 16.0软件包。将年龄（岁）、口服量（ml）、初次血液净化时间（h）、白细胞（×109/L）、血小板（×109/L）、谷丙转氨酶（U/L）、谷草转氨酶（U/L）、肌酐（μmol/L）、 血糖 （mmol/L）、 初次用药时间 （h）、 血液中 K＋（mmol/L）等因素分别进行单因素和多因素分析。单因素分析采用Log-rank检验，多因素分析采用Cox比例风险模型，以双侧α=0.05为显著性水准。

2 结 果

2.1 一般资料 共128例患者，男56例占43.75%，女72例占56.25%，平均年龄31.67岁。所服百草枯农药量最少5 ml，最多 200 ml，平均（59.48±58.33） ml。

2.2 随访生存资料 128例患者中49例生存、占38.28%，66例死亡、占51.56%，13例失访、占10.16%，病死率为57.39%。

2.3 单因素分析 年龄、口服量、初次血液净化时间、白细胞、血小板、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、血糖、初次用药时间、血液中K＋等11项指标均对患者预后有影响（P<0.01）。

2.4 多因素分析 将11个变量逐个进入Cox比例风险模型后口服量、白细胞、初次血液净化时间、谷丙转氨酶和血糖这5个因素对百草枯患者生存时间的影响有统计学差异（P<0.05），见表 1。

3 讨 论

近年来，百草枯引起的中毒及死亡人数逐渐增多，找出影响百草枯中毒患者生存预后的因素，对百草枯中毒患者的预后进行早期评估，对有效指导临床治疗，观察病情变化非常有价值。本文结果显示，百草枯农药中毒患者中男女比例为1∶1.3，与国内其他报道基本一致[3]。病死率为57.39%，也在国内报道的百草枯中毒病死率的波动范围之内。

口服中毒是百草枯中毒的主要途径，百草枯经口摄入后在胃肠道吸收率为5%~15%，吸收后经血液迅速分布到肺、肾脏、肝、肌肉、甲状腺等器官，引起相应损伤，甚至多器官功能衰竭，服药后0.5~4 h达到血药浓度高峰。一般认为，成人口服半数致死量（LD50）为50 mg/kg，通常儿童服20%百草枯45 ml，成人服20%百草枯10~20 ml即可致死。有报道指出，急性暴发性百草枯中毒（＞40 ml）患者很快发生多器官衰竭，于中毒数小时内死于循环衰竭，一般不超过3 d，病死率高达100%；中重度中毒（20~40 ml）可导致急性肾功能衰竭，重度中毒还可以并发肺纤维化及中毒性肝炎并多于中毒后2~3周死亡；而轻度中毒患者（＜20 ml）多表现为口腔及胃肠道黏膜灼伤，多数可以痊愈[4]。本文结果证明百草枯农药口服量是影响百草枯中毒患者预后的重要影响因素，口服量越大，生存时间越短，死亡风险越高。

白细胞是产生活性氧的主要细胞之一，其分泌的炎性因子在急性肺损伤和多脏器功能障碍中有重要作用。本文表明24 h内白细胞的升高是影响百草枯中毒患者预后的重要因素，白细胞升高越高，患者预后越差。

目前，临床常采用血液净化疗法包括持续动静脉过滤、血液透析、血液灌流及血浆置换术来治疗百草枯中毒。国外有研究表明，血液净化从血液中去除PQ有肯定效果，但目前对其是否可降低病死率存在争议，可能与其代谢特点和净化时机有关[5]。国内也有人指出，血液净化疗法可降低中毒患者的严重程度，延长生存时间，为进一步治疗争取时间，应尽可能在中毒4~12 h内进行，且越早越好[6]。本文结果表明初次血液灌流时间是影响百草枯中毒患者预后的重要因素，百草枯中毒患者首次血液灌流距中毒时间越短预后越好，生存时间越长。

表 1 Cox回归多因素分析结果

肝脏是人体内最大的，多功能的腺体器官，它参与体内消化、排泄、解毒以及代谢等过程。百草枯农药在肝内直接损伤肝细胞，使肝细胞通透性增加，由于谷丙转氨酶在肝脏中含量最多，正常肝内谷丙转氨酶活力比血清内该酶总活力约高103~104倍，谷丙转氨酶从细胞内释放到血液中，引起谷丙转氨酶明显增高。谷丙转氨酶标志肝脏损伤的程度。本文结果表明，谷丙转氨酶是影响百草枯患者预后的主要因素，谷丙转氨酶越高，患者预后越差，生存时间越短。

近年来，糖代谢障碍在危重病中的作用受到广大临床工作者的重视。资料表明，危重症患者高血糖的发生源自创伤、感染后神经—内分泌系统激活和炎症介质释放过度而造成的代谢紊乱状态，高分解代谢及胰岛素抵抗是引起血糖升高的直接因素[7,8]。目前认为，血糖变化能体现应激反应强弱和应激过程，可作为患者代谢支持的一个重要参考指标[9]。有学者认为，多脏器功能衰竭发生率随血糖升高而升高[10]。本文结果表明，血糖是影响百草枯患者预后的主要因素，血糖越高，患者预后越差。

综上所述，百草枯农药口服量、白细胞、初次血液净化时间、谷丙转氨酶、血糖是影响百草枯中毒患者预后、对其进行早期评估的五个主要因素。这些因素对有效指导临床治疗，观察病情变化有重要意义。

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