头颈部恶性肿瘤病人口腔霉菌感染分析及干预

陈卫銮 李彬燕 陈楚君

汕头大学医学院肿瘤医院放疗科，广东汕头 515031

放疗和化疗目前都是抗肿瘤的主要手段。头颈部恶性肿瘤病人放化疗期间，几乎所有的患者都出现不同程度的口腔粘膜炎，容易合并霉菌感染，影响了顺利进行治疗和治疗效果，增加了病人的负担和痛苦。本文对我科头颈部恶性肿瘤病人并发口腔霉菌感染的病例从2010年11月～2011年11月进行综合分析，现将结果报道如下。

1 临床资料

运用回顾性查阅病例的方法进行调查，仔细查阅病案记录，逐一登记。

诊断标准，根据国家卫生部制定的医院感染诊断标准判定。患者在入院时不存在也不处于潜伏期，而在入院48h后发生的感染为医院感染。所有发生口腔霉菌感染的病例全部有不同程度的口干、口腔粘膜白斑、口腔粘膜充血、咽痛等，出现脓性分泌物和真菌样改变，并且经过培养或口腔分泌物涂片找到霉菌。

2 结果

2.1 一般情况

我科2010年11月～2011年11月共收病人638例，其中头颈部恶性肿瘤病人410例，56例发生医院感染，医院感染率为8.78%，其中口腔霉菌感染为36例，感染者均为头颈部恶性肿瘤病人，占医院感染总数的64.29%，见表1。

表1 本科室病人感染情况[例（%）]

2.2 口腔霉菌感染与年龄的关系

36例口腔霉菌感染的病例中年龄最小27岁，最大70岁，有1例＜30岁的发生霉菌感染，随着年龄的增加感染率上升，30～50岁的有 13例（36.11%），有 22例 50岁以上（61.11%），见表2。

表2 各年龄组霉菌感染情况

2.3 口腔霉菌感染与住院天数的关系

头颈部恶性肿瘤病人一般在放疗第3周开始出现急性反应，就是住院1个月左右开始发生，伴随着放疗的进行，各种放疗反应进一步加重，机体抵抗力逐渐减弱，霉菌感染的可能性增加，口腔霉菌感染多数发生在住院40d以上，见表3。

表3 住院天数与口腔霉菌感染的关系

2.4 皮质激素使用与霉菌感染的关系

36例口腔霉菌感染病例中使用皮质醇类激素27例（75%），9例未用（25%），使用和未使用者之比是3∶1。

2.5 抗生素使用与霉菌感染的关系

36例口腔霉菌感染病例中使用抗生素31例（86.11%），其中使用3种以上10例（27.78%），见表4。

表4 使用抗生素与霉菌感染关系

3 讨论

通过对410例头颈部恶性肿瘤病例的统计与分析，表明头颈部恶性肿瘤患者口腔霉菌感染率（占64.29%）明显高于其他病例，结合临床观察分析，我们认为与下列因素有关，并提出相应防治措施。

3.1 恶性肿瘤病人是医院感染易感人群

由于肿瘤本身及抗肿瘤治疗的副作用，使患者具有多种感染的易感因素。肿瘤为消耗性疾病，肿瘤细胞比正常细胞夺取人体更多的营养，使肿瘤患者体质更为衰竭，机体免疫功能低下；头颈部恶性肿瘤放疗期间，由于射线在杀死肿瘤细胞的同时也损伤了口腔、咽喉部正常组织，导致唾液分泌减少，酸度增加，口腔防卫机能减弱；放、化疗可导致骨髓抑制、使机体免疫功能更为低下。为此，对肿瘤患者，尤其在放化疗期间，必须加强营养，鼓励进食高热量、高蛋白饮食，补充维生素及微量元素，如牛奶、鱼虾、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，必要时给予静脉营养，以保证患者营养需要，增强机体抵抗力，但要避免吃过硬、过热、过酸或过甜食物，禁烟酒，避免刺激口腔粘膜，对口干患者，嘱多饮水，口干即饮，少量多次，还可用金银花、菊花泡茶饮服。

3.2 放射性口腔粘膜反应增加了霉菌感染的机会

严重的急性放射性粘膜反应与口腔霉菌感染有密切关系，口腔霉菌感染又可以加重放射性粘膜反应。有研究发现：放疗联合化疗（尤其是当5-FU用于头颈部同期放化疗）、患者口腔卫生情况、抗生素使用情况、发生口腔粘膜炎的高危因素是患病前吸烟史是[1]，而且放、化疗的毒性相加，通常造成口腔粘膜炎症反应提早发生，严重程度增加[1]。对这些患者要特别做好严重口腔粘膜炎的预防工作。保持良好的口腔卫生是预防口腔霉菌感染和二次感染的关键[2]，早晚选择软毛牙刷刷牙，并用0.12%的盐水漱口是保持口腔卫生的重要措施，刷牙时应将食物残渣清除干净。及早戒烟是预防口腔霉菌感染的另一个重要方面[1]，烟草中含有醛类、酚类、有机酸等物质。长期吸烟时，烟草中的有毒物质能够刺激口腔粘膜，吸烟时高温可使口腔粘膜接触部分灼伤，吸烟者口腔粘膜上皮细胞增殖能力差，放疗后的细胞增殖发生晚等等方面造成受损的粘膜会使粘膜炎进一步加重。而随着放射性口腔粘膜炎的加重，霉菌感染发生率明显增加。

3.3 抗生素和激素的不合理应用

联合应用抗生素和激素是诱发口腔霉菌感染的危险因素[3]。36例口腔霉菌感染病例中有31例使用抗生素（86.11%），其中有10例使用3种以上抗生素，有27例使用皮质醇类激素（75%），使用者大大高于未使用者。抗生素为人类控制各种严重感染发挥了重要作用，但使用不当甚至滥用，将会使细菌的耐药性增加导致菌群失调，合并霉菌感染和重要器官损伤。同样，临床上常使用皮质醇类激素以促进食欲、减轻局部炎症、水肿，但使用激素会抑制机体的免疫功能，导致免疫能力低下，放疗更加重了对免疫系统的破坏，使口腔内条件导致病菌（霉菌）大量繁殖导致口腔霉菌感染。因此，在头颈部恶性肿瘤病人放疗过程中应严格掌握使用抗生素的指征，优选窄谱抗生素，慎重联合应用，慎用激素，更要避免长时间大量地应用，以降低口腔霉菌感染的发生。当然，适当地早期用抗生素加小剂量激素，对严重口腔粘膜炎有一定预防和治疗的作用[1]。一旦发生口腔霉菌感染，必须停用或少用抗生素、激素，选择合适的抗真菌药物，如可选用抗菌谱广、副作用小的氟康唑，并用2%的碳酸氢钠溶液漱口碱化唾液等。

3.4 老年患者更易发病

本组资料显示，＜30岁的只有一例发生霉菌感染，30～50岁的有13例（36.11%），50岁以上的达到22例（61.11%），这可能与头颈部恶性肿瘤发病年龄以50～60岁为高峰有关，另一方面，随着年龄的增长，老年患者机体各组织器官功能逐渐减退，机体防御功能与抵抗力明显下降，往往并发多重感染，如合并有糖尿病等其他疾病，使得老年患者更易成为感染者和感染源。针对老年患者的生理特点，我们对患者进行有关宣教，并要求患者家属协助、监督病人，同时适当应用免疫增强剂、加强营养支持、重视基础护理及加强口腔护理。

3.5 无菌观念淡薄、交叉感染是危险因素

霉菌属于条件致病性真菌，医务人员在诊疗护理过程中，消毒隔离不到位、无菌观念淡薄，造成交叉感染等都可以成为医院感染的危险因素。本组资料显示，随着住院时间延长，发生口腔霉菌感染的发生率明显增加，护理人员应明确预防感染的重要性。医院要建立健全各项规章制度，严格落实消毒隔离工作，医务人员定期接受控制感染的培训及教育，增强无菌观念，特别是加强医务人员手卫生工作，这是预防医院交叉感染最重要，也是最直接的措施。患者用的诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，对需要隔离的患者要讲清隔离的意义和目的，增加患者自我保护意识。还要做好病房空气消毒，控制陪人数，减少一切交叉感染的机会。

口腔霉菌感染是多因素综合的结果，且有明显的医源性。对头颈部恶性肿瘤病人尤其要警惕口腔霉菌感染，早发现、早诊断、早治疗，及时采取有效措施，，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。

[1]罗东华，洪明晃，郭灵，等.鼻咽癌放射性口腔粘膜炎多因素分析及建立判别模型的临床价值[J].癌症，2005，24（7）：850-854.

[2]刘花，刘仲梅，沈玉杰.真菌感染的预防与诊疗进展[J].国外医学护理学分册，2004，23（9）：398-401.

[3]郑秀英.鼻咽癌放射治疗患者口咽部真菌感染分析[J].中华医院感染学杂志，2003，13（8）：732-734.