三磷酸腺苷用于鼻窦炎术后鼻腔冲洗的临床疗效观察

许世明 马文成

铜梁县人民医院，重庆 402560

慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉科的常见病，目前采用内镜鼻窦手术(edoscopic sinus surgery，ESS)治疗效果显著，但术后出现的鼻腔粘膜水肿、血痂堆积，加重了鼻腔粘液纤毛清除系统的功能紊乱，进而延迟术腔上皮化，影响治疗效果[1]。本研究采用ATP高渗盐水鼻内冲洗的方法与普通高渗盐水冲洗液作对照，探讨其在提高疗效及减少并发症方面的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按1997年海口标准，选取临床诊断为慢性鼻窦炎后行ESS的患者86例。选择标准除参照安全性实验外，对伴有鼻息肉或息肉样变，鼻中隔偏曲，其他上呼吸道疾病者，因伴发病变可能影响实验结果，不予纳入。

分组：依据随机对照原则，将上述病例分为治疗组和对照组各43例。 对照组：男 23例，女 20例；年龄 14～66岁，平均 37.2岁；治疗组：男28例，女15例：年龄 16～70岁，平均年龄38.9岁。两组患者一般资料方面的差别无统计学意义。

1.2 治疗方法

全部患者均参照 Messerklinger鼻内镜术式进行手术。从术后第3日起，每日用鼻内镜行鼻腔检查及清理后，即开始鼻腔冲洗，每次冲洗不少于10min。出院后由患者自行冲洗，另外术后对于术腔肿胀明显并伴有变应性鼻炎的患者使用鼻内糖皮质激素喷剂。患者出院后定期随访6个月。 第1个月内每周均来院进行复查，2～3个月内间隔2周复查1次，4～6个月可每月进行 1次复查。复查时要注意清理术腔的血痂、分泌物、囊泡及肉芽，并使粘连组织分离，以促进术腔上皮化。

冲洗液配制：对照组：0.9%生理盐水 250mL内加入10%浓氯化钠 60mL、庆大霉素8万U、地塞米松 10mg，配成 3%高渗盐水冲洗液;治疗组：原基础上加入ATP针剂40mg。ATP由济南威尔康制药公司生产，庆大霉素由华北制药股份有限公司生产，选用北京金院谷科贸有限公产的鼻腔冲洗器。

1.3 疗效评定

随访6个月后，对冲洗液疗效进行评定。操作步骤：①分别于术后第6、12、18及24周，观察术腔状态，统计包括术腔黏膜水肿、囊泡、肉芽、息肉形成情况，粘连及上皮化情况在内的指标。②记录患者关于鼻腔通气、嗅觉情况等方面的主诉。③将记录结果，按1997年海口会议标准，分别统计出痊愈、好转和无效的例数，以及各组出现并发症(鼻干燥、鼻出血、头痛)的例数。疗效标准：治愈：症状消失，内窥镜检查窦口开放好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状改善明显，内窥镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿，肥厚或有肉芽组织形成，并有少量脓性分泌物；无效：没有症状改善，并且内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物形成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验，检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 两组疗效对比

治疗组效果优于对照组，两组间疗效差异显著（u=2.927，P=0.009)，详见表 1。

表1 两疗效比较

2.2 两组术腔上皮化时间比较

治疗组术腔上皮化时间早于对照组，差异显著(u＝6.338，P=0.005)，详见表 2。

表2 治疗组与对照组术腔上皮化时间比较

此外，治疗组术腔发生囊泡、肉芽、鼻腔粘连、窦口狭窄或闭锁4例，对照组术腔出现上述情况者有7例。

3 讨论

上呼吸道局部的防御功能依赖于黏液纤毛系统的清除功能，而维持后者的正常功能取决于纤毛活动，黏液的分泌和上皮电解质运转三者总体的结合和协调，任何一个组成部分结构和功能的障碍，都将使粘液纤毛清除功能(mucociliary clearance，MCC)下降而导致呼吸道疾病的发生[2]。慢性鼻窦炎患者手术前后会伴有呼吸道MCC的障碍，它是一些常见术后并发症如鼻腔干燥、鼻痛等的重要原因之一[3]，因此，通过一定的措施，如高渗盐水冲洗鼻腔，可改善术后患者的MCC，从而加快术腔上皮化过程，降低手术并发症的发生，这一点已经为大多数临床医师所认知。

3%氯化钠溶液为晶体高渗液，可促使细胞内液向胞外转移，进而提高鼻腔鼻窦黏膜纤毛清除功能，有学者认为，这可能与高渗盐水对黏液的稀释功能和增加其液体层(sollayer)的厚度有关[4-5]。也有学者通过离体和动物实验证明高渗盐水是通过改变黏液痰的液体流变学特性，来有效地消除鼻腔黏膜水肿[6]。到目前为止，对高渗盐水作用及其机制的进一步研究仍在进行中。

三磷酸腺苷(adenosinetriphosphate，ATP)是重要的信号分子，早在50年代，有研究就发现，人和鼠的呼吸道上皮均可释放ATP[7]。除了对上呼吸道组织中的旁分泌功能起调节作用以外，ATP还可刺激人鼻腔黏膜上纤毛的运动。从目前的研究得出，外源性ATP在进入鼻部黏膜后，首先结合到上皮细胞膜上的特殊核苷酸受体(P－receptor)，激活磷酸脂酶c从而引起细胞内储存的Ca2+大量释放，使细胞内游离Ca2+升高；Ca2+的升高除可促进杯状细胞分泌黏液外，还能较长时间的引起纤毛兴奋和黏液水化；黏液的适量增加可以扩大黏液与纤毛的接触面及粘附颗粒的面积，黏液的水化则使其黏性降低，利于排出，再加上纤毛的摆动频率增加，使得黏液纤毛系统的整体功能得以增强[8-10]。很多离体研究证明，外源性ATP对MCC的增强作用发生很快(<10min)，持续时间10～30min。Saan等还发现浓度为1mg／mL的ATP就有明显的纤毛兴奋性，随着浓度增加，兴奋作用增强。Geary[11]的研究表明，ATP纤毛兴奋作用强度大约是β受体激动剂的2倍，一些学者认为ATP是对上呼吸道，包括鼻腔鼻窦在内的黏液纤毛系统作用最强的药物之一[12]。这些研究为临床治疗中ATP的使用提供了依据。

本研究结果显示应用ATP高渗盐水冲洗液冲洗术腔，患者术后鼻塞症状消失更快，治疗组效果优于对照组，术腔上皮化时间也早于对照组，术腔发生囊泡、肉芽、鼻腔粘连及窦口狭窄或闭锁均少于对照组；在治疗过程中，鼻部干燥感，鼻痛及真菌感染等情况没有在患者身上发生；在冲洗过程中和冲洗后，大多数患者没有出现气短、鼻腔异味等明显不适感。总体来说鼻窦炎术后患者对这个浓度的ATP高渗盐水有较好的耐受性。

通过对86例慢性鼻-鼻窦炎术后治疗的临床经验总结，ATP高渗盐水鼻腔冲洗治疗确实起到了明显缓解不适症状和促进愈合的作用，并且鼻腔冲洗操作简便、安全、价廉，患者依从性好，不良反应少，为临床治疗又提供了一种新的参考。

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