浅谈中医皮肤病局部辨证与整体辨证的关系

张 苍，王 萍

在诊治皮肤病时，我们经常要考虑到局部与整体的关系。具体而言就是皮损表现及其发生的内外环境状况的关系。于是产生了两种不同的视角：局部辨证和整体辨证。本文立意在于提供一套较宏观的临床思路，使青年医师了解局部辨证包含哪些细节，整体辨证又会涉及多么广阔的方面。当他们困惑于二者的取舍之时，能有所参考，使诊疗行为合乎中医的规范。以后将以系列文章的方式结合病案就其中各个问题展开讨论。

1 概说

1.1 局部辨证

皮肤科医生的专业素养体现在局部皮损辨证的能力上。局部辨证指观察皮损形态特点，从中获得病理信息，并以此为依据探讨治疗思路的辨证方式。局部辨证主要辨析皮损类型、皮损形态、皮损分布特点、皮损部位、皮损色泽等等的临床意义：如水疱多湿、结节多为痰瘀、脓疱多为热毒；边界规则多为风湿热邪、边界不规则多属虫淫、皮损隆起正气充盛、皮损平塌正气不足；对称分布当从脏腑考虑、单侧分布多从经络考虑；皮损密集主毒热盛、皮损稀疏主正气虚；经络循行、十二皮部、脏腑各有所主部位、上部多风火、中部多气郁、下部多湿邪、偏于肢体伸侧属阳多热、偏于肢体屈侧属阴多湿；局限于一处多为湿、毒、痰、瘀；泛发于周身多为风、火、热邪。皮损青黄赤白黑紫、深浅、明暗意义各不相同：红斑鲜艳、压之不褪色为血热，斑色紫暗为血瘀[1]等等。

1.2 整体辨证

整体辨证的对象则是皮肤病发生的内外环境背景，即除去皮肤异常，其他系统异常状况的总和。具体而言又包括以下内容：

1.2.1 机体的一般反应状态 即患者的体质背景，包括八纲归属、九种体质类型、五形人归属[2]，以及进一步细化所分出来的阴阳二十五形人，五类人[3]等。这些是患者发病的背景，是用药时必须照顾到的问题。如土形人尤其要关注消化的异常、木形人要关注情志的问题；素体偏虚寒者虽患实热证苦寒药宜中病即止，素体偏实热者虽感受风寒也须观察有无化火迹象。

1.2.2 特殊情况下的机体反应类型 包括卫气营血4种反应类型，常见于麻疹、猩红热、药疹、红皮病、天疱疮、系统性红斑狼疮等伴有皮肤病的发热过程中；上中下三焦3种反应类型，常见于具有典型的湿邪表现的湿疹皮炎类皮肤病过程中；太阳病等6种反应分型，常用于慢性荨麻疹、红皮病、关节病性银屑病、白塞病等顽固、疑难皮肤病而有典型的表里阴阳症状者。

1.2.3 特殊的外环境 人与天地相参，风寒暑湿燥火6种自然界常态的气候类型在不恰当的时间出现即会显现为非时之气，成为六淫、六邪，都会助成皮肤病的发生。如冬季闻雷、少雪则春季容易出现麻疹、猩红热等皮肤病的流行，四季非时寒热导致荨麻疹，过度潮湿导致湿疹等等。

大地以饮食供养人体，而饮食不节造成的脾胃内伤也会应运而生。五味的偏食、过食，均会造成元气的损伤，从而直接促成皮肤病的发生，如过饮醇酒、过食厚味之于银屑病；过食腥膻之于湿疹、荨麻疹；饥饱不节损伤脾胃之于各种皮肤病。

社会环境错综复杂，人在其中不断经历着各种得失变化，由此内伤七情，影响脏腑功能的正常运作而导致皮肤病，如《素问·疏五过论》所说的脱营、失精、先后贵贱、贫富变化[4]均会导致皮肤病的发生，对皮肤病的演化构成影响。如气恼之于带状疱疹，工作压力之于斑秃、神经性皮炎，长期劳倦熬夜之于黄褐斑等等。

皮肤科医生要大致了解当年的气候状况，同时对患者的饮食起居、生活变动给予恰当的关注，其中常隐藏着疾病治愈的关键。

2 局部辨证与整体辨证的关系

绝大多数情况下，局部皮损常同时伴有不同程度的整体异常，临床上，偏重局部或整体任何一方都可能降低疗效。

2.1 不能单纯依赖局部辨证

皮肤病常有触目惊心的外观，当我们被局部异常所吸引时，常常会降低对整体异常的敏感度和分辨力，进而倾向于单纯依赖皮损信息作出病机分析。皮损虽然远居边陲，但腠是三焦通会元真之处[5]，其新陈代谢与内部紧密联系，息息相关，正如赵炳南先生所说：“皮肤疮疡虽形于外，而实发于内，没有内乱，不得外患”[6]。一定要时刻记得：皮肤病只是体内长期的气血阴阳失衡在一定的外在刺激下在皮肤上的显现。

比如银屑病，皮损局部显现为红斑鳞屑燥热之象，但其具有冬季加重，夏季减轻的特点，其成因既有人体受自然界阳气升降浮沉影响的问题，也有体内气血痰食阻滞经脉导致热蕴于皮肤局部不得宣发的问题，因此凉血润燥不是惟一之选。又如湿疹，皮损是典型的湿邪的表现，但他既可因短时间内感受过度的湿热刺激，如汗出、湿衣、睡卧冷湿之地、骤至潮热环境而成；也可能是在脾胃虚衰基础上，感受暑季常态的湿气所成。湿象只是表面的矛盾，其形成有深刻的内部原因，涉及气血痰食瘀等邪气阻滞，又有脾虚、肺燥、肾虚等正气不足。因而单纯依赖皮损辨证也许可以一时缓解，但不深究病因，疗效常不巩固。

2.2 局部辨证与整体辨证相结合，是取得疗效，减少复发的关键

现实中，处于理想的健康状态的患者很少，而皮肤病持续存在进而也会引起整体的异常，所以在处理任何皮肤病时，基本上都要兼顾局部与整体。

对于慢性皮肤病，局部辨证与整体辨证相结合，是取得疗效、减少复发的关键。慢性皮肤病之所以久羁不去，或有气血阴阳的虚衰，或有痰饮水湿宿食瘀血阻滞。许多情况下，从整体辨证恰能发现皮肤病形成的深层原因，疗效不慢，反而能迅速治愈皮肤病，如结节性痒疹、皮肤淀粉样变、慢性荨麻疹等顽固的皮肤病从调理脾胃入手常能取得较快的疗效。

临床上，皮肤病屡次治愈又一再复发常是过度重视局部辨证，忽视整体辨证所致。多数情况下，皮损是整体失衡的结果，单纯针对结果（皮损表现）进行治疗或者单纯针对较显眼的矛盾进行治疗，疗效并不巩固。就像银屑病单纯重视皮肤局部的血热，而不考虑在外的风寒湿束表，在内的气血痰瘀阻滞，一味凉血解毒，往往导致疾病顽固化、迁延难愈或者倾向复发。单纯强调皮损而不考虑机体内环境，及外在的气候、社会环境，很快邪气复聚、诸般条件聚合，则皮肤病必然复发。而兼顾整体，在最大程度上改变了发病的环境背景，常常可以取得更巩固的疗效。

2.3 不能单纯依赖整体辨证

习惯于整体辨证的医生往往忽视局部辨证，这是重视疾病一般性而忽视疾病特殊性的表现。

整体的异常作用于皮肤局部而发生皮肤病，皮肤病日久必然形成局部气血流通的障碍，又转而成为疾病发展链条中的一环。他既是结果，又是原因。忽视局部异常常会遇到这样的问题：患者经治疗周身舒适、活力健康，唯独就诊的首要问题即皮损毫无改善。忽视局部辨证，常导致药物使用不对症，而演变为体质调整，患者对疗效不满意。从标本缓急看，皮损局部的瘀滞是必须重视的问题，尤其是在残存顽固皮损的情况下，必须关注局部络脉的通畅，才能将皮损完全祛除而不遗留“钉子”。

3 结语

皮肤病局部辨证与整体辨证的关系密切。临证中不能单纯依赖局部辨证，亦不能单纯依赖整体辨证，局部中可以见整体，由整体可以测知局部，局部辨证与整体辨证有机结合，是取得疗效，减少复发的关键。最终，无论从哪一方面入手均应符合同样的原则，即兼顾整体辨证与局部辨证，而不忽略任何一方，如此，在皮肤病的治疗中就能不偏不倚，近乎完善。

[1]赵炳南, 张志礼. 简明中医皮肤病学 [M]. 北京:展望出版社,1983:85.

[2]河北医学院. 灵枢经校释（下册） [M]. 北京:人民卫生出版社, 1982:198-210.

[3]河北医学院. 灵枢经校释（下册）[M]. 北京:人民卫生出版社,1982:285-290.

[4]南京中医学院医经教研组. 黄帝内经素问译释 [M]. 上海:上海科学技术出版社, 1981:727.

[5]谭日强. 金匮要略浅述 [M]. 北京:人民卫生出版社, 2006:4.

[6]周凤梧, 张奇文, 丛林. 名老中医之路（第二辑）[M]. 济南:山东科学技术出版社, 1982:449.