Supreme 双管喉罩用于术前置入鼻胃管的腹腔镜手术患者气道管理的可行性

汤 洁，张 锦

Supreme 喉罩(The Laryngeal Mask Company Limited，新加坡)是于2007 年应用于临床的一次性双管喉罩，其结构设计与咽喉部解剖更加匹配［1］。因其对通气罩的改进及引流管的增加，在喉罩置入后形成了两个彼此衔接的密封腔，即通气罩将喉部密封与通气管道相通;通气罩前端将食管上括约肌开口部密封与引流管相通。经Supreme 喉罩的引流管放置胃管，可防止术中胃胀气及胃内容物反流，麻醉结束时需与喉罩一同拔除。而在某些外科手术中，需术前经鼻放置胃管以便于围术期胃肠减压，对于该类患者能否直接插入Supreme 喉罩有待研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究已获本院医学伦理委员会批准，患者术前均签署知情同意书。择期全麻下拟行腹腔镜胆囊切除术患者60 例，采用随机数字表法，将患者随机分为经Supreme 喉罩引流管放置胃管组(Ⅰ组，29 例)和术前经鼻放置胃管组(Ⅱ组，31 例)。入选标准为ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄24 ～62 岁，体重52 ～75 kg，Mallampati 分级Ⅰ～Ⅱ级，术前检查均未发现心、肺、肝、肾及内分泌等系统疾病。排除标准为有气道高反应性疾病、胃食管反流性疾病、饱胃、预计有困难气道和BMI ＞30 kg/m2。

1.2 麻醉方法与监测指标 两组患者术前均禁食水7 ～8 h，术前30 min 肌肉注射阿托品0.5 mg。入室后建立静脉通路，监测心率、血压及脉搏血氧饱和度。根据体重选择喉罩型号(体重30 ～50 kg选用3 号，体重50 ～70 kg 选用4 号，体重＞70 kg选用5 号)，喉罩的背侧面均匀涂抹利多卡因乳膏(北京紫光制药有限公司)。患者仰卧位，头部垫高呈嗅花位。充分给氧去氮3 min 后行麻醉诱导，予芬太尼2 μg/kg、异丙酚2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg 静脉注射。待患者意识消失、睫毛反射消失、下颌松弛后置入喉罩。喉罩置入成功的标准为双侧胸廓起伏良好，听诊双肺可闻及清晰的呼吸音，呼气末二氧化碳波形出现，气道峰压在正常范围，无气体从引流管或口腔漏出。连接麻醉环路，妥善固定喉罩，行机械通气(潮气量8 ～10 mL/kg，呼吸频率10 ～12 次/min)。Ⅰ组通过喉罩引流管缓慢置入胃管(利多卡因乳膏润滑)，若经胃管吸引可见胃液提示胃管放置成功。Ⅱ组术前放置胃管并妥善固定，充分吸引后置入喉罩。两组胃管均连接负压吸引盒引流胃内容物。用纤维支气管镜观察声门暴露情况。

记录两组喉罩置入的时间(从开始置入到取得有效通气的时间);首次置入成功率;测定气道密封压(停止机械通气，麻醉机APL 阀设定为40 cmH2O，将氧气流量调至3 L/min，使呼吸环路内压力逐渐升高，直至口咽部出现漏气时的气道压即为气道密封压。当气道压力超过40 cmH2O 时停止测试，气道密封压记为40 cmH2O);纤维支气管镜视野显露评分(1 分:声门全暴露，视野中无会厌;2 分:声门大部分暴露，可见到会厌尖或会厌腹面;3 分:声门部分暴露，可见会厌背面;4 分:声门不可见，见下垂的会厌或其他组织)。记录置入喉罩后和气腹后气道峰压(Ppeak)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)的变化。记录喉罩拔除后罩体内是否有血液或反流物，记录术后24 h 内咽喉痛、吞咽困难和声音嘶哑等不良反应的发生率。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0 统计软件进行分析，计量资料以±s 表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组喉罩置入情况和气道密封压的比较两组喉罩置入时间、首次置入成功率、喉罩密封压比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者纤维支气管镜视野显露评分比较两组喉罩置入后和气腹后Ppeak 和PETCO2均在正常范围，差异无统计学意义(P ＞0.05)。两组纤维支气管镜视野显露评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 两组喉罩置入情况和气道密封压的比较

表3 两组患者纤维支气管镜视野显露评分的比较(例)

2.4 两组罩体内带血及反流物和术后不良反应比较 两组罩体内带血、反流物和术后不良反应比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表4。

表4 两组罩体内带血、反流物和术后不良反应比较(例)

3 讨论

腹腔镜手术时，二氧化碳气腹造成腹腔内压增高且膈肌上移，胸肺顺应性减少30% ～50%，Ppeak 升高，因此，对腹腔镜手术的呼吸管理要求更高，临床上常常选择气管内插管进行全身麻醉，但许多患者术后出现咽喉痛等不适症状［2］。喉罩的使用减少了因气管插管对咽喉部造成的损伤，但以往的喉罩在置入方便性和口咽部密闭性等方面的局限限制了其在腹腔镜手术中的应用。Supreme 喉罩结合了第一代Unique 喉罩防止交叉感染的一次性使用、第二代Fastrach 喉罩无需手指进入口腔辅助插入和第三代Proseal 喉罩气管食管分开管理的优点，同时，可调节的充气式罩囊能更好地满足人体解剖的差异性，在喉咽部形成有效的密封区域，使咽部漏气压较前两代喉罩明显提高而囊内压降低［3-4］，可在耐受较高压力正压通气的同时，减少对口咽部的损伤，扩大了临床适应证。姚彤等［5］研究表明，Supreme 喉罩可安全用于妇科腹腔镜手术麻醉中，能够达到与气管插管相同的通气效果，操作简便，对血流动力学影响小。Bele˜na 等［6］研究结果显示，在腹腔镜胆囊切除术中，Supreme 喉罩是安全有效的通气设备，且术后不良反应少。

本实验研究结果表明，对于术前置入鼻胃管的腹腔镜手术患者，Supreme 喉罩易于置入，气道密封性可靠，不影响胃管引流，通气效果与经Supreme 喉罩放置胃管的情况无显著差异;首次置入成功率高，纤维支气管镜视野显露评分较高，口咽部暴露较好。两组患者罩体内带血及反流物和术后不良反应差异无统计学意义。Brimacombe 等［7］研究表明，经鼻成功放置胃管后再置入Proseal 喉罩，并不影响喉罩置入和通气效果。杨宁等［8］报道，i-gel 喉罩可安全有效地应用于术前置入鼻胃管的腹腔镜手术患者的气道管理。本文结果与上述研究一致。但理论上该方法需考虑以下几个方面的影响:(1)喉罩的置入可能会受阻;(2)因咽腔结构的改变，喉罩对气道及胃肠道的密封性可能降低;(3)由于下咽部空间缩小而增加了机械性气道梗阻的发生率;(4)罩体和咽部组织挤压胃管变形而影响其引流功能;(5)放置喉罩前先将鼻胃管妥善固定，防止喉罩置入时将口咽部的胃管向下牵拽，改变其深度。

综上所述，对于术前置入鼻胃管的腹腔镜手术患者，Supreme 喉罩操作简便，气道密封性可靠，通气效果好，不影响胃管引流，不良反应少，可安全有效地用于该类患者的气道管理。

［1］ Verghese C，Ramaswamy B. LMA-Supreme-a new single-use LMA with gastric access:a report on its clinical efficacy［J］.Br J Anaesth，2008，101(3):405-410.

［2］ 张艳菊，刘馨烛，刘斌. Proseal 喉罩与气管插管在腹腔镜胆囊手术麻醉中的应用评价［J］. 中国循证医学杂志，2009，9(5):552-557.

［3］ Ali A，Canturk S，Turkmen A，et al.Comparison of the laryngeal mask airway Supreme and laryngeal mask airway classic in adults［J］.Eur J Anaesthesiol，2009，26(12):1010-1014.

［4］ 朱俊峰，冯兆明，钱澜，等.不同型号Supreme 喉罩用于腹腔镜手术患者充气容量的比较［J］. 中国医药，2011，6(12):1522-1523.

［5］ 姚彤，杨秀丽. Supreme 喉罩在妇科腹腔镜手术麻醉中的可行性［J］.中华医学杂志，2010，90(29):2048-2051.

［6］ Bele˜na JM，Gracia JL，Augla JL，et al.The laryngeal mask airway Supreme for positive pressure ventilation during laparoscopic cholecystectomy［J］. J Clin Anesth，2011，23(6):456-460.

［7］ Brimacombe J，Keller C. Solutions to the nasogastric tube-Proseal LMA conundrum［J］. Anesthesiology，2006，104(3):620.

［8］ 杨宁，左明章.i-gel 喉罩用于术前置入鼻胃管的腹腔镜手术患者气道管理的效果［J］. 中华麻醉学杂志，2011，31(6):726-728.