重视日间不卧床腹膜透析模式对终末期肾病患者治疗的价值

俞雨生

近十年来,心血管疾病(CVD)(缺血性心脏病、充血性心力衰竭、粥样硬化性心血管病)已成为影响腹膜透析(PD)患者远期生存率的重要因素之一。据南京军区南京总医院全军肾脏病研究所PD中心统计,在所有PD退出的患者中,心血管事件并发症占患者掉队率的50%以上,与其他中心报道基本类似。因此,如何预防或延缓CVD已成为改善PD患者远期预后的重要措施之一。本文主要谈PD模式选择在改善CVD中的临床意义。

缩短夜间湿腹时间,有利于减轻心脏负荷

传统观念认为PD治疗过程中体内的液体容量波动明显小于血液透析(HD),故其心血管事件发生率应明显低于HD。但临床实践则证实,PD在维持终末期肾病(ESRD)患者容量平衡方面并非具有想象中的优势,突出体现在PD患者合并高血压非常普遍,据我院800多例患者的临床观察中发现,>80%的患者合并高血压并至少需要服用2～3种以上的降压药。其次,随着透析时间的延长,水肿、高血压、左心室肥厚(LVH)及充血性心力衰竭的发生率日趋增高。众所周知,高容量负荷是ESRD患者最基本的病理生理特征,PD患者则在原高容量负荷的基础上又额外增加了2L或更多的液体负荷,这就使PD患者体内的容量负荷始终处于高代偿或失代偿的亚临床状态。有研究表明,36%的PD患者合并有高肺动脉压(高于正常值25 mmHg以上)；近半数的PD患者细胞外液容量较病情稳定的肾移植患者增高>90%。由于透析初期有残余肾功能(RRF)的代偿,临床上暂未表现严重水肿、顽固性高血压及肺淤血等容量失衡症象。随着腹膜超滤作用下降和(或)RRF的减退或丧失,上述容量失衡的临床症状迅速出现,表现为体重进行性增加,伴随着顽固性高血压、胸闷、咳嗽、夜间不能平卧及咯血等充血性心力衰竭等。另一值得关注的是,PD患者高容量状态除与PD患者自身条件(如RRF、腹膜的超滤能力等)有关外,与透析模式的选择不当亦有一定的关系。与持续性不卧床腹透(CAPD)相比,日间不卧床腹膜透析(DAPD)仅在日间湿腹,夜间至少6h或更长时间体内处于干腹状态,从病理生理角度看后者体内高容量负荷持续的时间应明显小于前者,由此推判DAPD患者的心肌病变及心血管并发症应少于CAPD患者。本中心前瞻性观察初步证明,38例ESRD患者随机分为CAPD与DAPD透析模式组,随访一年后的资料显示,22例CAPD患者中有4例(18.2%)因充血性心力衰竭退出治疗,16例DAPD患者无一例发生心力衰竭,且心室容积、室间隔厚度以及心胸比例等均低于前者。尽管两组患者透析液在体内停留时间相差6～8h,但通过影像学检查能够明显察觉出两种透析模式对患者心血管系统的影响。与此同时,两组患者尿素清除容积比(urea Kt/v)、肌酐清除率(CCr)以及蛋白分解率(PCR)等反映透析充分性指标并无明显差异。值得注意的是两组患者在透析12月后残余肾肾小球滤过率(rGFR)下降斜率存在明显差异,DAPD患者RRF下降速率明显缓于CAPD患者。进一步说明持续性高容量负荷不仅可以影响心脏功能,亦可加速RRF的丧失,DAPD之所以心脏结构变化较CAPD患者小,除与高容量负荷时间较短外,可能也与RRF保护较好有关。从这些临床观察中我们有理由相信合理地选择DAPD模式有助于预防或延续心血管系统并发症的发生及RRF下降的速度。

如何合理地选择DAPD

根据笔者多年的临床工作体会,以下患者适合选择DAPD模式:(1)尿量较多；(2)糖尿病肾病；(3)合并心肌病变或心影较大者；(4)血压控制不佳者；(5)透析液超滤量少伴严重水肿。在计算透析液剂量时则应将患者的RRF状态、体表面积等因素综合分析考虑。本中心针对DAPD患者以下列公式计算透析液剂量:透析剂量(PDV,L/d)=(4.4-0.15 × rGFR)×体表面积(BSA)。大量的临床实践初步证明,以此公式计算透析液剂量,不仅能保持DAPD的患者透析充分,更重要的是充分发挥了RRF调节容量平衡的作用,以此达到减少或延续心血管系统并发症的目的。

近五年来,本中心一直将减少心血管系统合并症作为工作核心,故采用DAPD透析模式的比例逐渐扩大,目前本中心约83.8%的患者以此作为常规透析模式,结果CVD导致的患者死亡及掉队率明显下降。1、3、5及8年患者生存率分别为94.8%、78.9%、60.6%及48.5%；1、3、5及8年技术存活率分别为87%、74.4%、61.85%及53%,均达到文献国际先进PD中心的水准。

尽管如此,由于导致PD患者CVD并发症的病因繁杂,故对此类并发症的预防及控制应从发病的各个环节加以控制。透析模式的选择只是众多治疗措施中的一个环节,由于临床认识不同,DAPD对CVD的影响还有待大量的临床实践来加深认识。