持续不卧床腹膜透析和日间不卧床腹膜透析临床效能的评判

万建新

腹膜透析(PD)因其便于保护残余肾功能(RRF)、血流动力学相对稳定、操作简便等优点，已日益成为终末期肾病(ESRD)患者的主要透析方法,但PD的方案在不同国家和地区有所不同。2006年,国际腹膜透析学会(ISPD)推荐ESRD患者最小PD剂量应使每周总尿素清除指数(Kt/V)(腹膜+RRF)>1.7,透析模式一般应予透析液24h留腹循环进行。目前大多数欧美国家及我国大多数地区均采用2L×4次/d的持续不卧床腹膜透析(CAPD)方案。CAPD的优点是可保持充分的透析效能,但缺点是机体容量负荷高,容易发生高血压,增加RRF的负荷。而日间不卧床腹膜透析(DAPD)的透析剂量与CAPD相同,但透析只在日间进行,夜间放空腹腔。由于夜间患者处于低容量负荷状态,对心血管系统影响小,但有可能影响透析效能。因此,关于CAPD和DAPD临床效能问题是目前关注的焦点。

通常认为PD的充分性包括以下含义:(1)透析剂量足够或透析效果满意；(2)一定透析量时患者的死亡率不会升高,如低于此透析量则死亡率增高；(3)透析后身心安泰,食欲良好,体质量增加,体力恢复,慢性并发症减少或消失,尿毒症毒素清除充分。许多临床观察表明,透析充分性并不能单纯由尿素、肌酐的清除率进行评估,水的平衡以及维持机体内环境稳态可能更为重要。因此,充分的PD应该是指一定透析剂量使患者可以长期存活并维持较高的生活质量。容量负荷与高血压、左心室肥厚、炎症以及营养不良密切相关,成为PD患者死亡的重要预测因子,这充分说明容量管理和血压控制的重要性。PD优越于血液透析在于其能较好保护RRF。而RRF的保持,不仅有利于PD患者维持良好的营养状态及生存质量,而且更利于提高透析效能。越来越多的临床研究显示心血管事件在PD患者中有较高的发生率,其对PD患者预后的影响已超出腹膜炎,成为导致患者退出PD及死亡最常见的原因之一。由于CAPD患者体内始终保持着2L的透析液,致使体内始终处于亚临床高容量负荷状态,透析初期因有RRF代偿,患者并无不适；一旦RRF下降或丧失,机体容量失衡的临床症状突显出来,表现为恶性高血压、缺血性心脏病,最终导致心力衰竭频繁发作。临床观察表明CAPD患者夜间湿腹往往引起水肿及持续性高血压,相当一部分患者因此夜间频繁发作充血性心力衰竭,但在改用DAPD透析模式后,上述现象明显减少。这是因为DAPD模式能减少体内容量负荷,减轻心脏负担,从而降低恶性高血压及充血性心力衰竭的发生。许多研究还发现,采用DAPD模式后,残余肾肾小球滤过率(rGFR)下降的速率明显缓于CAPD患者,这也与前者减少恶性高血压及心力衰竭的发作频率有关。

PD在制订透析处方时优先考虑RRF,将患者的rGFR及体表面(BSA)作为重要参数来设定透析剂量(PDV)。国内南京军区南京总医院最近的研究表明,尽管DAPD组患者透析PDV明显少于CAPD组患者,但两组透析效能并无差别,前者甚至更优。其突出差别就是两组患者RRF状态明显不同。由于国人身材较西方人矮小,体表面积小,饮食结构中高蛋白的摄入也相对少,因此,尿素氮等小分子溶质的清除相对于西方人而言更加容易达到,这也提示国人选择DAPD模式有更大的优势。

我们的临床观察和国内海军总医院的研究均表明,CAPD和DAPD两组患者的Kt/V、肌酐清除率均可达到透析充分,DAPD可达到与CAPD相类似的透析效能,并且DAPD组患者的RRF下降速度慢于CAPD组；同时,DAPD患者心力衰竭的发生率比CAPD组低,发生心力衰竭的CAPD患者改为DAPD模式后心力衰竭症状改善。国内复旦大学中山医院还对小剂量DAPD和小剂量CAPD对RRF较好的糖尿病ESRD患者的疗效进行研究,结果表明6月后,CAPD组胰岛素剂量和24h腹透液丢失蛋白明显高于DAPD组,而血清白蛋白明显低于DAPD组；与CAPD组相比,DAPD组患者的24h净超滤量、24h尿量、rGFR均显著高于CAPD组。提示对于RRF较好的糖尿病ESRD患者,小剂量DAPD较小剂量CAPD能更好地控制血糖,改善营养状态及保护RRF功能。因此,我们认为在防治心血管并发症方面,DAPD模式优于CAPD模式,且透析效能并不比CAPD差,是国人值得推荐的PD模式。