成年患者PICC导管插入长度与尖端位置的研究

高东霞，张利岩，姚鼎铭，齐连君，毛莎，孙丽萍

（1.河南护理职业学院 外科护理教研室，河南 安阳455001；2.武警总医院 护理部，北京100039；3.武警总医院 放射科；4.武警总医院 移植科）

经外周置入中心静脉导管（peripherally insert －ed central catheter，PICC）由于置管相对容易、保留时间长，在临床广泛使用，尤其用于术后需要大量补液的患者，或者颈静脉、锁骨下静脉不宜使用的患者，同时也避免了中心静脉穿刺时由于头低脚高位而引起患者身体不适和心理上的恐惧[1]。肝功能衰竭患者输液时间长、病情复杂、并发症多，要求尽可能保持输液通畅，PICC能保证患者的有效治疗，为危重患者赢得抢救时机[2]。肝移植是治疗终末期肝病的有效方法，肝移植患者术后免疫力差、凝血机制差，提高PICC置管的成功率、减少PICC并发症的发生显得尤为重要。PICC导管异位或未达最佳位置易导致血栓、静脉炎、感染等，若PICC插入过深到达右心房，可诱发心律失常甚至引起心脏压塞[3]。我们通过回顾性分析200例肝移植患者PICC的置管情况，探讨不同身高患者PICC导管插入最佳位置的长度及导管尖端的异位率，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2008年8月至2011年10月在武警总医院器官移植研究所住院的肝移植PICC置管患者200例，其中男160例、女40例；年龄22～80岁，平均（51.84±10.49）岁；身高为150～180cm。所选病例均采用美国BD公司生产的单向PICC导管和美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，型号为4Fr。

1.2 方法 将入选病例按身高分为3组：A组150～160cm，B 组161～170cm，C 组 171～180cm。所有入选患者PICC置管均为盲插：患者平卧位，上肢与躯干成90°，插入长度为穿刺点起至右胸锁关节再加3cm。PICC导管插入部位以肘横纹为准，穿刺部位距肘横纹大于或小于2cm时，测算导管插入最佳位置的长度要将相应的长度进行加减。体外估算的插入长度均经2名PICC专科护士共同测量确认。置管后立即经后前位X线胸片确认末端位置。X线摄影机型号：加拿大IDC公司1 000mA DR机。导管末端位置经2名工作5年以上经验丰富的技师共同确认。

1.3 判断标准 （1）导管末端位于上腔静脉中下段1／3或上腔静脉和右心房连接处为最佳位置。（2）导管异位分为走行异常和位点异常。走行异常：导管末端未进入上腔静脉，反向进入颈静脉、腋静脉，或在同侧锁骨下静脉反折，或进入对侧锁骨下静脉。位点异常：插入过浅或过深。导管末端到达第6～7胸椎间隙水平为最佳置管深度；超过第8胸椎间隙水平为插入过深；不及第6胸椎间隙水平为插入过浅。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件，计量资料用±s表示，计数资料用例数、百分比表示，分别采用t检验、方差分析及χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组导管插入最佳位置的长度比较 从表1可见，3组间左、右两侧PICC置管长度差异均有统计学意义（P＜0.01），各组内左、右两侧的插入长度差异也有统计学意义（P＜0.05）。

表1 各组导管插入最佳位置的长度（±s，l／cm）

表1 各组导管插入最佳位置的长度（±s，l／cm）

组 别 例数 左侧 右侧t P A（150～160cm） 30 45.60±2.68 43.20±1.75 2.374 ＜0.05 B（161～170cm） 80 48.44±1.98 45.18±2.75 4.212 ＜0.05 C（171～180cm） 90 50.95±2.72 47.90±1.65 4.282 ＜0.05 F 23.664 24.577 P＜0.01 ＜0.01

2.2 不同身高组导管末端位置的比较 从表2可见，3组患者导管最佳位置的比例差异无统计学意义（χ2＝0.412，P＞0.05）。

表2 各组导管末端位置的比较[n（%）]

2.3 左右臂导管末端位置的比较 从表3可见，左右臂导管最佳位置及位点异常率差异无统计学意义，但右臂导管走行异常的发生率高于左臂（P＜0.05）。

表3 左右臂导管末端位置的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 导管插入长度 成人PICC置管长度体外测量方法中最常用的是横L法：从穿刺点量起，沿静脉走向至右胸锁关节内缘，向下反折至第3肋间[4]。要达到外周静脉穿刺中心静脉治疗的效果，PICC末端插入的位置至关重要。彭利芬等[5]研究结果显示，从穿刺点至右胸锁关节加上3cm的体外测量长度比横L法插入第六胸椎水平成功率更高。本组患者即采用此方法，减少了测量者间的误差。美国静脉输液护理学会推荐PICC尖端应该位于患者的上腔静脉内[6]；更为具体的是导管尖端位于上腔静脉的中下1／3，或上腔静脉与右心房交汇处上方3～4cm，不能进入右心房或右心室[7－8]。由表1可见，不同身高组患者的左侧和右侧导管插入最佳位置的长度差异均有统计学意义（P＜0.05），且左臂置管较右臂置管插入长度长。查阅关于头臂干静脉、上腔静脉走行及长度的相关文献[9]发现，头臂干静脉由锁骨下静脉和颈内静脉在胸锁关节后方合成，左头臂静脉长度约为6cm，右头臂静脉长度约为4cm。上腔静脉由左、右头臂静脉在右侧第一肋软骨和胸骨柄交界水平汇合而成，宽度约为1.5～2.0cm，沿纵膈右缘垂直下行，进入右心房上部[10]。上腔静脉长约7.5cm，如果将其分成3段，其上、中、下段均为2cm左右。本研究插入上腔静脉中下段的长度基本与文献相吻合，左侧上肢留置长度比右侧多2～3cm。

3.2 导管尖端位置 由于体外测量的长度永远不可能与体内静脉的解剖长度完全一致，因此在实际操作中并不能做到100%的置管成功，其中导管异位常见。研究[11]显示，PICC尖端位置的正确率为44%～99%。当导管位置异常时，会延误患者治疗，甚至引起严重的并发症[12]。国外调查结果[13]表明，有34.2%的患者PICC导管尖端位置不合适；我国导管尖端异位发生率的相关报道为6.7%～34.2%[14]。由表2可见，本组200例患者中有132例插入最佳位置，正确率为66%；位置异常（包括位点异常和走行异常）的发生率为34%，其中走行异常发生率为6.5%；不同身高组患者导管尖端异位发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。尽管国外文献[1]报道，身高较低的患者（低于150cm）尖端位置异常的发生率较高，但本研究中没有低于150cm的患者，因此无法与之进行比较。

3.3 置管位置 由于多数患者为右利手，右臂活动和负重较多，为避免PICC导管相关并发症的发生，在进行PICC置管时优先选择左臂。由表3可见，本组200例患者中左臂置管123例（61.5%），右臂置管77例（38.5%）；右臂导管走行异常的发生率高于左臂，与国外文献[1]报道一致。右侧颈内静脉与头臂静脉几乎成一直线，而4Fr单腔导管内径为1.2mm，相对于腋静脉内径7mm、锁骨下静脉内径9mm、头静脉内径12mm而言，可活动空间大，因此右臂置管患者导管走行异常的发生率较左臂高。在选择右侧入路进行PICC置管时，应嘱患者头偏向右侧，使颈内静脉与头臂静脉不在一条直线上，以防止导管反折入颈内静脉。

目前现有文献多集中在PICC临床应用及并发症方面的报道[15－17]，较少针对尖端位置及插入长度的研究，而导管尖端位置和插入长度的异常可直接导致并发症的发生。根据本次研究结果，我们认为，PICC置管时，应根据患者身高及左右侧选择适宜的置管长度，当选择右臂置管时应注意防止导管走行异位。

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