2009年—2011年大同市第五人民医院病原菌变迁及敏感性分析

吕富银

由于抗菌药物在畜牧业、林业、渔业及医疗等的广泛应用或滥用，医院及社区感染的病原菌耐药性日益严重，抗感染问题已严重威胁人类的生命安全。本研究分析病原菌对常见抗菌药物的敏感性，为临床合理选择抗菌药物及管理部门制定合理规章制度提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源 大同市第五人民医院微生物室提供的2009年—2011年各临床科室（包括门诊）送检标本培养分离的全部菌株数及药敏结果。

1.2 药敏统计分析 采用EXCELL2007统计分析。

2 结 果

2.1 病原菌分布及变迁（见表1） 2009年—2011年分离全部菌株数为2 728株，其中白色念珠菌分离了899株（32.95%），这与采集标本不严格有一定关系，说明抗菌药物存在一定的滥用。除真菌外前十位依次为大肠埃希菌364株（13.34%），居细菌感染首位，与国内文献报道相似［1］。前十位病原菌占到总体（除真菌外）的84.5%，比较集中。铜绿假单胞菌检出率2009年为3.71%，2010年为4.66%，2011年为7.17%，逐年上升。金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌检出率2011年较2010年高。

表1 2009年—2011年病原菌分布

2.2 病原菌对药物敏感性及变迁分析（见表2）

表2 前四位G－病原菌对常用抗菌药物的敏感率%

2.2.1 G－菌对药物敏感率及变迁分析

2.2.1.1 β－内酰胺类抗菌药物 三年来，我院一代头孢菌素头孢唑林，二代头孢菌素头孢呋辛、头孢西丁，三代头孢菌素哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟等对大肠埃希菌、阴沟杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌的敏感率三年来都低于60%。此类抗菌药物耐药主要是细菌产生β－内酰胺酶，由于β－内酰胺酶是多种不同类型以β－内酰胺类抗菌药物为底物的降解酶。它水解β－内酰胺环造成β－内酰胺类药物失去活性，其水解率是细菌耐药性的主要决定因素。由于畜牧业、医疗等常规大规模使用头孢菌素造成病原菌产生β－内酰胺酶导致此类抗菌药物的耐药。而哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦的敏感率达到80%左右，这是由于加入β－内酰胺酶抑制剂降低β－内酰胺酶水解β－内酰胺环而使此类抗菌药物敏感率较高。同时由于哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦招标价较高，基层医院、社区门诊没有大规模普及应用也是其敏感率高的原因之一。铜绿假单胞菌为对此类药物耐药主要是通过改变抗菌药物的作用靶酶、主动外排系统的过度表达、外膜通透性的改变、产生灭活酶或修饰酶以及形成生物膜等多种方式产生耐药［2，3］。

2.2.1.2 碳烯青霉类 亚胺培南、美洛培南在2009年、2010年对G－菌的敏感率达100%，2011年敏感率对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟杆菌的敏感率稍有所下降，但敏感率＞90%，与国内文献报道一致［4］。碳烯青霉类出现耐药原因是虽然亚胺培南对产ESBLs或AmpC酶的革兰阴性杆菌高度稳定，但是此类药物在三级医院广泛应用而导致病原菌产生了一定的耐药并且有上升趋势。多项研究也表明肠杆菌科细菌（包括大肠埃希菌、克雷伯菌、阴沟杆菌、铜绿假单胞菌等）对碳青霉烯类抗菌药物耐药与细菌产KPC酶有关［5］。

2.2.1.3 氨基糖苷类 丁胺卡那对大肠埃希菌、阴沟杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌的敏感率＞60%，但2011年较2010年敏感率有所下降。病原菌对氨基糖苷类抗菌药物获得性耐药的主要机制病原菌通过质粒传导产生钝化酶形成的。一种药物能被一种或多种酶所钝化，而几种氨基糖苷类药物也能被同一种酶所钝化［6］。当大量使用此类抗菌药物，细菌会获得编码产生氯霉素转酰基酶（CAT）的质粒后，可产生CAT使氯霉素羟基乙酰化，从而转化成无活性的衍生物。但由于氨基糖苷类抗菌药物毒副反应大，包括耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞等，临床应用相对较少，所以此类抗菌药物敏感率相对较高。

2.2.1.4 氟喹诺酮类 环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星对常用抗菌药物的敏感率均低于50%，与相关报道一致［7］。20世纪80年代氟喹诺酮类药物由于其疗效肯定，过敏反应发生率低，价格低，广泛应用于临床，尤其是在基层医院和社区门诊广泛应用。由于氟喹诺酮类药物作用靶位的改变、外膜存在独特的药物主动外排系统［8］，使得此类药物近几年来耐药性增高。从2009年初我院只允许泌尿外科、消化科使用此类药物，从表2发现此类药物的敏感率逐步提高，所以对病原菌敏感率低的药物通过干预，采取相关措施可以避免细菌敏感率过快下降，甚至敏感率提高。

2.2.2 金黄色葡萄球菌敏感率及变迁分析（见表3） 2009年金黄色葡萄球菌59株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）为22株，检出率为37.3%；2010年金黄色葡萄球菌63株，MRSA为17株，检出率为27%；2011年1月—2011年9月金黄色葡萄球菌116株，MRSA为42株，检出率为36.2%。近三年中MRSA检出率上下波动，但远低于2009年中国CHINET细菌耐药性监测系统的52.7%［9］。金黄色葡萄球菌对替考拉丁、利奈唑胺敏感率为100%，对万古霉素2009年、2010年敏感率为100%，2011年敏感率为94%，有7株耐万古霉素的 MRSA，应引起高度关注。对头孢哌酮舒巴坦的敏感率逐年上升，到2011年达71.6%，有待研究。利福平、氯霉素敏感率分别为62.2%、62.1%，其他抗菌药物的敏感率都低于50%，苯唑西林、头孢唑林对金黄色葡萄球菌敏感率逐年下降。分析原因MRSA常呈多重耐药，长期使用三代、四代头孢菌素、环丙沙星或亚胺培南等药物是诱发MRSA的高危因素［10］。有研究表明，有住院史、住院时间长、用药范围广、用药量大等为感染及耐药率高的危险因素［11］。另有报道医护人员及医疗器械是金黄色葡萄球菌医院感染的主要途径。广大临床医生应尽量避免这些高危及危险因素，控制MRSA的产生及金黄色葡萄球菌医院感染。

表3 金黄色葡萄球菌对常见药物敏感率%

3 讨 论

细菌耐药原因之一是生态影响，每年至少有50%的抗菌药物是用于畜牧业，这些抗菌药物并不能被动物完全吸收，而是有相当部分以原形或代谢物的形式随粪便和尿液排入环境中，这些抗菌药作为环境外源性化学物对环境生物和生态产生广泛而深远的影响［12］。所以加强畜牧业、林业、渔业等抗菌药管理势在必行；原因之二是医疗机构使用抗菌药物不规范。预防不规范，临床中抗菌药物近30%的抗菌药物应用于预防使用，也是造成生态影响途径之一。严格掌握预防适应证，加强监管。治疗不规范，如繁殖期杀菌性药物（青霉素类、头孢菌素类）要求快速进入体内，在短时间内形成高血药浓度（间歇冲击疗法），以发挥杀菌作用。而临床中通常一日剂量一次或两次给药或者是溶媒达到500mL。给细菌留有产酶、变异、突变等产生耐药的机会。原因之三抗菌药物质量。在临床中同样药物不同生产企业但疗效却相差甚远，如国产与进口的头孢哌酮／舒巴坦［13］。建议管理部门增加某些抗菌药物说明书预防适应证，做到依法使用抗菌药物；治疗抗菌药物根据半衰期制定合理的说明书；修订药典制定高质量评价检查标准，严格控制抗菌药物的质量。

由于广谱抗生素的滥用，医疗机构管理疏漏，抗菌药物生产企业良莠不齐，至使抗菌药物敏感性逐年下降，造成临床治疗棘手，应引起社会、广大临床医生、管理部门的重视，制定合理的制度，避免细菌耐药快速增长，避免人为造成患者病程延长，保证患者用药有效。

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