脑室内注射万古霉素治疗5例中枢神经系统感染的体会

罗绍杰

河南临颍县人民医院神经外科 临颍 462600

中枢神经系统感染由外伤、脑膜炎、脑积水等引起，主要致病菌为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等革兰阳性球菌，普遍有多重耐药性［1］。万古霉素为首选抗生素。静滴万古霉素和鞘内注射效果较差。2010－03—2012－03，我科对以上两种疗法无效的5例患者，采用脑室内注射万古霉素的疗法，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例患者，男3例，女2例;年龄22～50岁。脑膜炎2例、高血压脑出血1例、外伤引起中枢神经系统感染2例。2例脑膜炎患者均未合并脑积水，在感染科常规抗生素治疗无效。1例高血压脑出血患者行钻口引流术，2例外伤并发脑积水患者行V－P分流术，感染并未得到控制。故均转入我科进行脑室内注射万古霉素治疗感染。患者具体情况见表1。

表1 5例患者具体情况

1.2 治疗方法 5例脑脊液性状均较混浊或呈脓性，细菌涂片镜检均可见大量革兰阳性球菌。其中第1例患者脑脊液培养和血培养均检出金黄色葡萄球菌。第2、3、4例患者脑脊液培养分别培养出溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，血培养阴性。第5例患者脑脊液培养阴性，血培养出表皮葡萄球菌。药敏试验显示所培养出的细菌均对万古霉素敏感或高度敏感。均先采用静滴的方法［2］，给予万古霉素4×0.5 g/d，治疗1周，无效后换为鞘内注射的方法［3］，给予万古霉素1×25 mg治疗1周，效果也不甚明显。改为脑室内注射万古霉素疗法，方案为:对2例脑膜炎未进行手术插管的患者进行单侧侧脑室的前角钻孔外引流插管。对3例已行插管手术的患者先移除原管，重新插管。每日上午向脑室内以2 mL/min的速度注射万古霉素(浓度为2 mg/mL，共10 mL)，先注入5 mL间隔10 s后回抽10 mL，再次注入5 mL后间隔10 s后回抽10 mL，反复进行5次回抽后全部注射进入脑室。所有患者给药后均进行夹管，过6 h后再行开放(如果患者不能耐受，即酌情减少夹管时间)。脑室内注射治疗时每天均给予同上述第一种治疗方案的静滴，并每天在注射万古霉素前由引流管抽取和在给药夹管后通过腰穿分别抽取10 mL脑脊液送检。所有患者的治疗方案均是在向患者的法定监护人做充分的说明后，取得同意并签署知情同意书的前提下进行的。

2 结果

脑室内给药治疗1 d后，所有患者体温下降，其中2例脑膜炎患者体温下降较为明显。第1、2、5例患者的抽搐和呕吐症状在给药2 d后基本得到控制。所有有昏迷或意识模糊(淡漠)的患者在给药3 d内基本清醒。脑脊液镜检:第2、3、5例患者在给药1 d后，第1、4例患者在2 d后，脑脊液明显变清。第2、3、5例患者在治疗7 d后、第1、4例患者治疗9 d后脑脊液镜检正常。患者脑脊液恢复正常后继续治疗3 d后停药。停药后继续抽取脑脊液及血液进行培养，结果均为阴性。治疗后1～3个月进行随访，未出现复发情况。

3 讨论

随着多重耐药菌不断增多，应用万古霉素治疗中枢神经系统感染已经成为标准疗法［4］。若万古霉素静滴和鞘内注射无效或疗效较差时，脑室内注射万古霉素可以使病灶区快速达到有效浓度。本组5例病例在行脑室内注射万古霉素治疗后基本在1周内治愈，说明这个方法的有效性，但需要注意:(1)需要根据万古霉素的最低耐菌限值对不同患者的用量进行调整:本组患者病情均较为严重，为了能够确保治疗原发病及感染，我们采用了20 mg/d的用药剂量，这个值是根据《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染实践指南》［5］确定的，是一个相对较高的浓度。在此浓度下可能产生肾毒性，如果出现严重的肾毒性应停药及对症治疗后方可再行治疗，并应酌情减少用药剂量及加大用药间隔时间。(2)应尽量避免不良反应:脑室内注射万古霉素的可能引起脑室穿刺、腰穿等手术副损伤、出血和二重感染。除药物本身可能产生的不良反应外也可能会产生内稳态改变等。这些不良反应需要通过医生的操作经验、技巧以及严格无菌操作、改进药剂的浓度和配置等来避免。(3)治疗的时机:并不是所有的中枢神经系统感染都需要在一开始就使用万古霉素脑室内注射的方法。此法虽然疗效最佳，但可对患者带来其他痛苦。通过静滴或鞘内注射能达到满意的疗效时，就不应采用脑室内注射。

［1］李春红，沈黎，姜亦虹，等.1990－2002年神经外科医院感染监测情况分析［J］.中国感染控制杂志，2005，4(1):41 －43.

［2］PfauSler B，Spiss H，Beer R，et al.Treatment of staphylococcal ventriculitis associated with external cerebrospinal fluid drains:a prospective randomized trial of intravenous compared with intraventricular vancomycin therapy［J］.J Neurosurg，2003，98(5):1 040 －1 044.

［3］李志勇，漆松涛，方陆雄，等.不同给药途径万古霉素在脑脊液和血液中药物浓度及疗效比较［J］.中国神经精神疾病杂志，2007，33(10):601 －604.

［4］Levine DP.Vancomycin:understanding its past and preserving its future［J］.South Med J，2008，101:284 －291.

［5］《中国全科医学》编辑部.万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染实践指南［J］.中国全科医学，2009，12(22):2 040.