中低温减少体外循环下瓣膜置换术中丙泊酚剂量研究

高学超 刘进德 闫小强

1)河南开封市第一人民医院麻醉科 开封 475002 2)华北石油总医院麻醉科 任丘 062500

心脏瓣膜病行外科手术时，体外循环、低温、肌松和血管活性药物等因素均可致麻醉变浅，影响手术质量。研究报道［1］，术中知晓发生率高达23%。因此术中需维持适度的麻醉深度，并予麻醉深度监测。脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)是临床常用判断患者术中镇静、麻醉深度的监测指标，通常术中维持合适40～60的BIS值。临床CPB转机期间，持续静脉泵入一定剂量丙泊酚来维持适当麻醉深度［2］。本研究通过在维持适当BIS值前提下，探讨不同温度CPB情况下所需要的丙泊酚合适剂量，以期为临床中使用丙泊酚调控麻醉深度提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008－02—2011－12在我院行二尖瓣、主动脉瓣或双瓣膜置换术成人患者60例。该研究得到首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会许可，患者或其家属均签订知情同意书。排除条件:神经、精神系统病史;糖尿病;心脑血管、肝肾、血液疾病;过度肥胖(体质量指数≥35 kg/m2);嗜酒史;术中发生过敏反应和需要使用肾上腺素患者。所有手术由同一组外科医生完成，按照术中最低鼻咽温分为浅低温组和中低温组2组，各30例。2组患者的一般临床资料、术前情况等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 患者一般临床资料

1.2 麻醉方法 患者入室后局麻下行外周静脉、桡动脉、颈内静脉穿刺，必要时放置漂浮导管。麻醉诱导采取咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼5 g/kg，维库溴铵 0.15 mg/kg 和丙泊酚 0.5 ～1.0 mg/kg。进行气管插管，呼吸机辅助通气。持续泵入维库溴铵(0.1 mg/kg/h)维持肌松、芬太尼(4(g/kg/h)维持镇痛。丙泊酚持续泵注10 mg/kg/h，锯开胸骨后据BIS值调整泵入速度。泵入丙泊酚速度以控制BIS值50为目标，患者回心脏外科监护室。术中BIS值上下浮动10均可以接受，当BIS值出现＜40或＞60时，调整丙泊酚的剂量。术中BIS值＜30时，停止丙泊酚泵入，当BIS值达40时，再次开始泵入丙泊酚。

术中使用多功能生命体征监测仪连续监测心率、血压、脉搏氧饱和度和心电图。采用Aspect XP数量化脑电图监测仪(美国Spacelab公司生产)连续监测BIS值。采用Aspect XP电极，患者额部皮肤经细砂纸摩擦、酒精脱脂，维持皮肤阻抗＜5 k＜滤波范围0.5～50 Hz，采用超级终端每5 s自动记录BIS值。

术间如患者出现出汗、眼泪和活动时，示麻醉深度不够，并做记录。由专人对患者在术后拔除气管插管、转出心脏外科监护室和术后1周进行访视，采用调查问卷形式询问患者术中是否知晓。

1.3 CPB管理 CPB环路由滚压泵(德国StockertⅢ型人工心肺机)、进口或国产成人膜式氧合器、进口或国产动脉滤器、国产成人CPB套包1/2英寸管道贮血滤器组成。CPB环路使用乳酸林格氏液500 mL，羟乙基淀粉氯化钠注射液1 000 mL，甘露醇0.5 mg/kg预充，预充液中加入100 U/kg肝素和白蛋白10.0g。CPB期间患者最低鼻咽温控制在28～32℃，平均动脉压维持在50 ～80 mmHg，灌注流量为2.0 ～2.4L/(min·m2)。术中心肌保护采用含血停搏液灌注法，灌注剂量首次为20 mL/kg，后每隔20～25 min/次，其剂量为首次灌注剂量50%。转机期间血气、酸碱平衡管理采用(稳态。停机后CPB余血全部回输患者体内。术后送患者至监护室，继续使用丙泊酚至病情平稳，拔除气管插管前停用丙泊酚。分别于转机前、阻断升主动脉前、阻断升主动脉期间、开放升主动脉和停机，5个时间点记录患者的血流动力学参数、BIS值、丙泊酚泵入剂量和平均鼻咽温。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析(SPSS Inc.IL，Chicago)。正态分布数据用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验;相同观察指标不同时间点2组的比较用单因素方差分析(ANOVA);率的比较采用四格表卡方检验;非正态分布资料用秩和检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

本组患者均康复出院。中低温组患者手术时间和主动脉阻断时间均较浅低温组稍长，差异无统计学意义(P＞0.05)。2组患者手术和术后恢复情况详见表2。

表2 2组患者的手术及术后恢复情况

浅低温组患者于转机前、停机后丙泊酚剂量分别为(4.6±1.3)mg/kg·hr和(4.3 ±1.6)mg/kg·hr，中低温组分别为(4.3±1.3)mg/kg·hr和(4.0 ±1.5)nmg/kg·hr，差异均无统计学意义(P＞0.05)。与CPB转机前相比较，转机开始后2组患者丙泊酚剂量均减少(浅低温组为2.4±1.2 mg/kg·hr，中低温组为1.2±0.5 mg/kg·hr)，差异具有统计学意义(P ＜0.01)，2 组组间比较，CPB转机开始后中低温组患者所需要的丙泊酚剂量更低，差异具有统计学意义(P＜0.01);与开放升主动脉比较，2组患者阻断升主动脉前和阻断升主动脉期间所需丙泊酚剂量均较低，差异具有统计学意义(P＜0.01)，如图1示。

图1 2组不同时间点丙泊酚剂量比较。与转机前相比较，转机后浅低温组丙泊酚剂量均减少，差异具有统计学意义(＊＊P＜0.01，*P＜0.05);与浅低温组相比较，中低温组的丙泊酚剂量较低(★P＜0.01);与转机前相比较，中低温组丙泊酚剂量明显减少(﹟﹟P ＜0.01，﹟ P ＜0.05)

中低温组2例患者CPB期间停止泵入丙泊酚，仍可出现BIS值＜40，试验观察对象均未发生术中知晓或观察到出汗、流泪和活动等麻醉变浅现象。

3 讨论

丙泊酚为全身麻醉诱导和维持的静脉麻醉药物，具有起效快、作用时间短、体内无蓄积、苏醒完全迅速等特点，广泛用于心脏外科手术中。CPB使心内直视手术成为可能，但期间由于预充液的稀释作用、药物与CPB异物结合、温度变化、肝肾血流灌注方式改变和血流量的降低，药物和血浆蛋白的结合率发生改变等因素对麻醉药物产生一定影响。了解药物代谢动力学改变，有助指导CPB期间合理用药。CPB期间所需丙泊酚合适剂量仍存在争议。研究报道［3］常温CPB下泵入丙泊酚剂量为4.0、5.0和6.0 mg/kg/hr时，测定血浆丙泊酚浓度减少幅度分别为41%、35%和30%。亦有报道［4］低温CPB期间，丙泊酚剂量为2.0～2.2 g/mL时，也可出现极低BIS值现象。文献［5］报告CPB下手术患者需要丙泊酚量跟非CPB下用量基本相同。本研究发现与CPB转机前后相比较，CPB期间需减少丙泊酚用量，中低温和浅低温组丙泊酚剂量减少幅度分别为71%和40%。CPB期间游离的丙泊酚浓度增加，低温致丙泊酚代谢率降低是CPB期间丙泊酚用量减少直接原因。有报道［6］CPB期间游离丙泊酚浓度为转机前的1.5～3倍。原因与CPB期间肝素化后，游离脂肪酸浓度升高致游离丙泊酚浓度升高，需外源性输入丙泊酚可能有关。CPB期间随着温度的降低，BIS值也相应减小［7］。

此外，丙泊酚进入人体后约30%被肺脏首过消除，CPB期间肺循环被阻断，丙泊酚首过效应被排除［8］。故CPB期间需维持相同浓度的丙泊酚药物浓度时，所需外源性输入丙泊酚剂量较低。丙泊酚进入人体后约88%被肝脏结合。CPB期间各器官血流量减少、肝内血流直接通路开放增加，均致肝脏相对缺血，其对丙泊酚代谢率下降。另外温度降低时肝内微粒体酶活性降低，减弱丙泊酚降解功能。CPB期间开放升主动脉后，患者温度逐渐恢复正常水平、肺循环恢复等因素均增加丙泊酚代谢率。因此复温阶段丙泊酚量明显增加。

总之，心脏瓣膜置换术患者为维持合适麻醉深度，CPB期间丙泊酚剂量应适当减少。且中低温CPB下瓣膜置换术患者减少幅度较浅低温组大。

［1］栾秀妹，王平利，叶铁虎，等.“快通道”心脏手术麻醉的知晓［J］.国外医学麻醉与复苏分册，2000，21:263.

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