改良式前外侧切口在肺癌手术中的临床效果

周风彩

(陵县人民医院胸外科，山东 德州 253500)

肺癌已成为全世界发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，我国肺癌发病率有逐年上升的趋势。近年来，手术治疗方式在肿瘤治疗中日趋完善，成为其有效治疗手段。自上世纪90年代开始，微创技术被应用于外科领域，逐渐在胸外科手术中得到广泛应用。标准肺癌手术是采用胸部后外侧切口，该切口长约25 cm，对胸背肌损伤较大，术后疼痛较严重，并且影响身体功能［1］。改良式前外侧切口手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快，对身体功能、外部体征影响小，但手术的费用较高，推广应用存在一定的困难［2］。作者自2009年1月至2012年1月对收治的30例肺癌患者采用改良式前外侧切口入路进行手术，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组肺癌手术患者60例，随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组男性17例，女性13例;年龄25～65岁，平均年龄45岁;初治20例，复治10例;病理类型:鳞癌12例，腺癌12例，小细胞癌2例，大细胞癌4例;肿瘤部位:右上肺10例，右中肺6例，右下肺7例，左上肺5例，左下肺2例。对照组男性16例，女性14例，年龄27～66岁，平均年龄46岁;初治21例，复治9例;病理类型:鳞癌10例，腺癌15例，小细胞癌3例，大细胞癌2例;肿瘤部位:右上肺9例，右中肺7例，右下肺10例，左上肺3例，左下肺1例。2组患者性别、年龄、病理类型以及肿瘤部位等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 1)经过CT检查显示，没有明确纵隔淋巴结转移;2)预计生存期＞3个月;3)无急性感染，无明显心肺功能失常及心力衰竭表现;4)肿块直径＜5 cm;5)术前肝功能、肾功能、血糖、电解质、血常规、心电图正常;6)壁层胸膜、纵隔没有受侵现象，胸膜没有广泛粘连现象;7)肺血管处理较为容易，可以避免采取心包内处理;8)肺功能可以耐受单肺通气或肺叶切除;9)签署知情同意书。

1.3 手术方法 所有60例患者均采用双腔插管、全身麻醉、单肺通气，观察组采用改良式前外侧切口治疗，嘱患者取侧卧位，术侧胸部垫高30°～45°。患侧上肢固定在托手架上。根据患者情况，肿瘤的大小、部位、外侵范围，心肺功能等综合考虑后实施切除。肺上叶肿瘤取第4肋间、中下叶则取第5肋间切入，切口长度平均10～12 cm。女性患者避开乳房，沿标志线依次切开皮肤、皮下组织，皮肤切口适当下移，沿前锯肌肌纤维方向钝性分离至肋间表面，注意避免切断胸大肌以及背阔肌。经第5肋骨上缘切断肋间肌、入胸，避免撑开器一次撑开过大，用电刀向前向后顺肋间继续切开肋间肌，缓慢撑开肋间，避免造成肋骨骨折，前到胸骨外缘4 cm左右，注意避开肋间血管和神经，术中要根据手术需要调整手术床位置，使胸腔内脏获得最佳暴露，便于手术操作。在手术中应注意止血，保证视野清晰。对照组采用后外侧切口治疗，嘱患者取侧卧位，术侧胸部垫高30°～45°。肺上叶肿瘤取第4肋间、中下叶则取第5肋间切入，切口平均18～24 cm。肿瘤切除方法与观察组相同。

1.4 观察指标 观察并记录上述2组患者的术中出血量、住院时间以及术后疼痛(根据VAS评分评估)等情况，给予连续心电监护，密切监测患者的生命体征变化。行血常规、血糖、电解质、肝功能、肾功能、纤维支气管镜检查、心电图、腹部B超、胸部CT、肺功能测定，行头颅MRI及全身骨扫描检查，排查有无癌转移情况。

1.5 VAS疼痛评分标准 重度疼痛:7～10分;中度疼痛:4～6分;轻度疼痛:1～3分;无痛:0分。

1.6 统计学处理 采用SPSS 12.0进行统计学分析，计量资料用¯x±s表示，比较用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

观察组术后VAS疼痛评分为(5.2±3.3)分，对照组为(7.3土2.2)分，差异有统计学意义(P ＜0.05)。2组术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者术中出血量、住院时间及术后VAS评分比较

3 讨论

肺癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，早期诊断并及时采取手术治疗能够延长患者生存期，改善预后，提高患者的生活质量。在肺癌患者的手术方案中，选择切口是非常重要的，手术方式和切口大小等都会影响患者术后的恢复和生活质量［3］。传统的开胸手术胸壁皮肤切口长度为18～24 cm，需切断胸壁2～3层肌肉，术中及术后切口失血较多，术后疼痛较严重，对呼吸肌破坏也比较重，严重影响呼吸功能，且术后疤痕较长，影响美观，患者身体恢复较慢，尤其是对于老年患者，其呼吸功能较差，术后诱发的肺部并发症也较多［4］。影像学技术的进步和外科手术器械的改进为手术切口的改良提供了有利条件，改良后的手术切口相比传统切口具有以下优点:1)切口小，不切断胸壁肌肉，不剪断肋骨，减少术中开胸出血量;2)手术时间短，减轻了术后创伤性应激反应，缩短了疼痛持续时间，有利于患者早期下床活动，由于术后疼痛轻及对呼吸肌的损伤轻，术后咳嗽排痰有力，还可以防止肺部感染以及肺不张等并发症的发生;3)患者术后恢复快，缩短了住院时间，减少了住院费用;4)创伤轻，仅切开肋间肌，对胸壁创伤轻，对肌肉及骨骼影响较小，不切断肩关节附带肌，不牵拉肩胛骨，对肩关节功能影响很小。尽管改良式前外侧切口入路有很多的优点，但是前外侧小切口也有其局限性，手术操作时视野相对受限，不能取代常规开胸手术，因此要首先考虑手术的安全性，选择合适的病例。传统的胸部手术采用标准后外侧切口，其手术视野开阔、操作方便，适用于大部分胸外科手术，要求外科医生能熟练行常规开胸肺癌根治术。但该术式切口较大、出血多、创伤重，术后疼痛明显，因此对患者心、肺及上肢功能影响较大。后外侧小切口适应证较多，几乎所有的肺部肿瘤都可采取小切口进行手术，为了患者的安全，当遇到困难或意外时，可以延长切口，改为标准后外侧切口［5］。后外侧切口手术视野暴露充分，清扫淋巴结方便，而前外侧小切口的手术视野暴露局限，对部分区域淋巴结清扫不彻底，有可能引起肿瘤血行微转移。前外侧小切口行早期肺癌切除手术是安全、有效的，可取得显著的效果。本研究发现，1)手术要统一手术路径，全部经患侧前外侧第4肋间入胸，这样可以使手术视野充分暴露，有利于进行系统纵隔淋巴结清扫;2)术前、术中仔细研究病变范围，正确选择手术的方式及切口;3)对于较大的肿瘤或中央型肺癌，先把近心端的血管结扎，用无损伤的聚丙烯缝线先缝合近心端。因为血管钳钳夹占据了手术切口的2/3，分别缝扎的方法不适合微创切口，再缝扎或结扎都很困难，一旦失手，很难补救。因此，在这种情况下，给予血管闭合器处理肺血管更加安全、迅速，效果也令人满意。但需要注意的是，为了安全有效地清除淋巴结，对远离切口的出血点应及时予以电凝止血;4)不要刻意追求小切口，如果切口太小，也不适于操作，应根据患者的体形及肥胖程度选择切口的大小，切口以不损伤或少损伤肌肉为原则。总之，改良式前外侧微创切口创伤轻，不影响纵隔淋巴结清扫，是值得临床推广的肺癌根治性手术入路方式。本研究结果显示，观察组术后VAS疼痛评分高于对照组，而2组术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义。综上所述，改良式前外侧切口入路是肺癌手术较为理想的入胸方式，可有效减轻患者术后的疼痛，值得临床推广应用。

［1］孟庆春，曹勇，刘尚春，等.腋前小切口在肺癌外科中的应用［J］.大连医学大学学报，2010，32(2):198 －200.

［2］王青民，徐燕.肺尖癌26例疗效分析［J］.肿瘤基础与临床，2011，24(2):151 －152.

［3］万志渝，殷君太，何东权，等.胸腔镜加小切口肺癌根治术的探讨［J］.四川医学，2011，32(5):747 －748.

［4］张锦丰，杨权烈，李亮，等.青年人肺癌62例临床分析［J］.肿瘤基础与临床，2010，23(6):500 －502.

［5］陈东红，支修益，张毅，等.解剖性肺切除治疗80岁以上老年人肺癌［J］.肿瘤研究与临床，2011，23(5):289 －290，298.