上腔静脉阻塞综合征血管腔内治疗的临床应用

张余 牟玮 周石 李中会

上腔静脉阻塞综合征（SVCS）是指各种原因引起的上腔静脉狭窄或闭塞，导致上腔静脉系统血液回流障碍的临床症候群[1]，主要表现为面、颈、上胸部肿胀和急性、亚急性呼吸困难，进一步发展可导致缺氧或颅内压增高。我院自2000年6月～2012年6月采用血管腔内治疗28例SVCS患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院自2000年6月～2012年6月收治的28例SVCS患者为研究对象，男23例，女5例，年龄37～74岁，平均年龄62.6岁。患支气管肺癌22例，恶性淋巴瘤4例，尿毒症行右前臂动静脉内漏透析2例。所有患者均有不同程度的颜面部、颈部、上肢、上胸部肿胀、浅静脉曲张，18例有呼吸困难，13例出现头痛、结膜/角膜充血。出现SVCS症状病程2周～5个月。

1.2 方法 所有患者均经右股静脉穿刺插管入路。置入5F导管鞘，先在上腔静脉阻塞近端造影，以确定上腔静脉阻塞近端位置，在导丝配合下使用单弯导管通过上腔静脉狭窄/闭塞段至右侧颈内静脉或右侧锁骨下静脉造影，以明确阻塞远端位置。在明确病变范围后，引入交换导丝，换入8F导管鞘，根据临近血管管径选择球囊及支架大小，球囊扩张后行支架置入，支架放置后，复查造影观察上腔静脉开通情况，对支架扩张不理想的可再次球囊重复扩张。

术后使用低分子肝素4100U皮下注射，Q12h，连用3d，对于因血栓导致的SVCS患者，需服用华法林，将PT-INR调至1.5～2，服用期间需监测凝血功能，服用3个月。术后长期服用阿司匹林100mg，1次/天或波立维75mg，1次/天，持续半年以上。

2 结果

本组28例患者，单独累及上腔静脉18例，累及右侧头臂静脉、上腔静脉7例，同时累及双侧头臂静脉3例。

26例成功置入28枚支架，其中1例置入3枚支架，其余均置入1枚支架。所有支架均准确定位于上腔静脉和头臂静脉，支架扩张良好，上腔静脉管腔接近正常，轮廓光滑完整，复查造影显示上腔静脉血流恢复，侧支血管明显减少或消失(见图1和图2)。1例存在双侧上肢、面颈部肿胀，造影显示阻塞同时累及双侧头臂静脉。经肘静脉顺行造影显示患者双侧颈部侧支交通血管少，若单纯开通一侧头臂静脉，对侧肿胀可能难以消退。故同时开通双侧头臂静脉，置入3枚支架，行“Y”支架重叠置入（见图3）。术后患者症状迅速缓解（一般2～5d左右），颜面部、上肢水肿消退，呼吸困难、头痛、结膜/角膜充血症状减轻。

图1 上腔静脉阻塞，颈胸部侧支血管开放

图2 支架置入后，血流回复通畅，侧支血管消失

图3 上腔静脉闭塞段累及双侧头臂静脉，置入3枚支架，双侧头臂静脉、上腔静脉开通

本组1例患者上腔静脉阻塞严重，反复探查未能通过导丝。另1例系纵隔型肺癌伴颈部淋巴结转移，术中导丝穿破血管壁，血液外溢入右侧胸腔。使用直径为10mm的球囊贴附头臂静脉破口段10min后，造影显示破口封闭，造影剂未继续外溢，放弃支架置入。术后患者生命平稳，复查血常规，HGB无进行性下降。术后患者面颈部及双上肢水肿、咳嗽、呼吸困难无改善，1个月后死于呼吸衰竭。

3 讨论

临床上SVCS主要见于肺部及纵隔的恶性肿瘤压迫侵犯上腔静脉所致，占原发病的90%以上，其中，又以支气管肺癌最多见，其次见于恶性淋巴瘤、颈部淋巴结转移癌等[2]。近年来，随着有创性穿刺治疗的开展，医源性上腔静脉阻塞屡见不鲜，多见于长期中心静脉营养、人工动静脉造瘘、心脏起搏器置入、放疗后上腔静脉血管局部纤维化，约占7%[3]，本组28例患者中有2例为尿毒症行右前臂动静脉内漏透析，占7.14%。

对于上腔静脉综合征的治疗，临床上非常棘手，传统的手段包括放化疗（肿瘤性）和外科手术切开血管重建术，但效果均不理想且手术创伤大，死亡率高。随着介入血管腔内治疗术的不断发展，尤其是新材料如自膨式支架在周围血管病变中广泛应用，在微创操作下，将狭窄/闭塞的上腔静脉开通，恢复上腔静脉血液回流，迅速有效的缓解患者症状。自Crowe等[4]1995年报道经皮腔内支架成形术治疗上腔静脉综合征以来，血管腔内治疗已成为上腔静脉综合征治疗的首选[4-7]，技术成功率84.6%～95%。本组28例患者26例成功置入支架，技术成功率为92.8%，与文献报告类似。

手术入路一般选择经右侧股静脉穿刺入路，用“J”型导丝或直头导丝配合单弯或眼镜蛇导管，采用钻挤法，导丝导管多可顺利通过狭窄/闭塞段。有文献报道可以选择经右侧颈静脉入路，但顺行操作，增加了血栓脱落、肺栓塞的机会，增加了手术的风险。部分肿瘤侵犯严重者，闭塞段血管管壁极其僵硬、失去弹性，长时间反复钻挤探查容易穿破血管壁，导致大出血。本组1例就出现此种情况，这也提醒我们，遇到该类肿瘤侵犯严重、血管壁容易破裂的情况时，要小心操作，不可蛮进。

球囊应选择长度稍长于狭窄段长度、最大直径不超过临近正常血管管径的球囊，球囊扩张时，应力求球囊完全充盈，采用多次短时扩张的方法，持续时间不宜超过15～30s，以免远端静脉压力过高导致血管破裂。对于狭窄严重的病变，可先用小球囊扩张到一定程度，再换用较大球囊进行分次扩张，减小病变血管破裂几率。

球囊扩张后即可行支架置入。多数情况下，选择一枚支架即可，对于同时累及双侧头臂静脉的病例，需要行双侧肘静脉顺行造影，若双侧颈胸部侧支交通静脉丰富，则开通一侧头臂静脉（一般右侧）即可改善患者症状，尤其是对于预期生存期短的患者更没有必要安置更多的支架。但对于双侧颈胸部侧支交通静脉建立少的患者，仅仅开通一侧头臂静脉是不够的，需要同时开通双侧头臂静脉，本组1例就属于此种情况，“Y”置入3枚支架。支架长度比狭窄段稍长2～4cm，直径应比临近正常血管管径大10%为宜，支架放置以狭窄段中点为中心，上下端超越狭窄段1～2cm。因支架的自身弹性会产生缓慢持续的张力，使狭窄部位逐渐扩张，一般于1周或数周后狭窄部位扩张达到最佳状态。这种缓慢持续的张力既可减少血管因突然张力而引发破裂的危险，又可因其压迫作用而减少了血栓脱落引起肺栓塞的危险。除非支架扩张不良，目前使用的自膨式支架一般不需再次球囊扩张[8]。

血管腔内治疗能迅速缓解上腔静脉综合征症状，改善患者生活质量，其创伤小、见效快、风险低、并发症少，目前已成为治疗上腔静脉综合征的首选方法。

[1]刘晶杰，张月芬.肺癌合并上腔静脉压迫综合征的治疗分析[J].当代医学,2009,15(1):66.

[2]张天泽，徐光炜.肿瘤学[M].天津:天津科学技术出版社,1998:2605-2607.

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[4]Crowe MT,Davies CH,Gaines PA.Percutaneous management of superior vena cava occlusions[J].Cardiovase Intervent Radiol,1995,18:367-372.

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[8]Garcia Monaco R,Bertoni H,Pallota G,et al.Use of self-expanding vascular endoprostheses in superior vena cava syndrome[J].Eur J Cardiothorac Surg,2003,24(2):208- 211.