多层螺旋CT右心功能参数评价急性肺栓塞严重程度的价值

张祥林，刘 宁

（辽宁医学院附属第一医院放射线科，辽宁锦州121001）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）已成为临床常见疾病。肺动脉被栓子阻塞后，可发生血流动力学改变，进而导致右心衰竭。因此，及时、准确诊断肺栓塞并对其严重程度进行评价，对患者的预后具有重要的临床意义。CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）为诊断疑似肺栓塞患者首选的影像检查技术。本研究通过回顾性分析67例APE患者右心功能参数，探讨CTPA评价肺栓塞严重程度的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2010年11月至2011年8月行CTPA确诊的APE患者67例，男34例，女33例；年龄20～85岁，平均（59.82±14.58）岁；患者均无基础心、肺疾病。根据欧洲心脏学会2008年“APE诊断与治疗指南”［1］为标准，以及下列临床表现之一的APE患者为高危APE：（1）动脉收缩压小于90 mm Hg或较基础血压下降大于40mm Hg以上；（2）心动过速，心率大于100次/分；（3）呼吸急促，频率大于25次/分；（4）血氧分压小于60mm Hg。67例APE患者中，符合高危APE 31例，非高危 APE 36例。

1.2方法

1.2.1数据采集 采用Siemens 128层螺旋CT机进行扫描。用高压注射器经肘前静脉注射碘比醇40～55mL，浓度350mgI/mL，注射速率为4.5mL/s，注射完毕后以4.0mL/s的流率注射生理盐水50mL，使上腔静脉内残留的对比剂较充分进入肺动脉。扫描延迟时间为12～20s。管电压120kV，自动 mAs，螺距1.25，管球旋转时间0.5s/r，重建层厚1.0 mm；扫描范围为双肺尖至右肋膈角水平。

1.2.2CTPA图像分析 （1）APE的CT表现：肺动脉管腔内可观察低密度的呈中心性或偏心性的充盈缺损影，严重肺栓塞患者可观察血管截断征，右心室壁厚度小于0.6cm［2］，栓子的CT平均值为（36.35±17.61）Hu［3］。（2）计算 CT阻塞指数：本研究使用Mastora肺栓塞影像学评分方法，最大阻塞评分为155［4］。CT阻塞指数以双肺动脉全部血管腔被阻塞的百分比来表达。计算公式为：CT 阻塞指数＝［Σ（n×d）/155］×100%。（3）右心功能参数的测量及观察：①计数指标的观察。正常室间隔形态为轻度突向右心室，如室间隔出现平直或突向左心室则为异常；在主动脉弓至气管分叉部范围内观察支气管动脉，当其最大直径大于1.5mm时为支气管动脉扩张［5］。②计量指标的测量。在横轴位CT图像上测量左心室短轴最大径（left ventricular maximal short axis，LVMSA），右心室短轴最大径（right ventricular maximal short axis，RVMSA），并计算二者比值（RV∶LV）。测量主肺动脉、上腔静脉与奇静脉直径。

1.3统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量指标用s表示，计数指标用百分比（%）表示，CT阻塞指数用中位数M（P25P75）表示。计量指标采用Mann－Whitney U检验，计数指标用χ2检验；CT阻塞指数与右心功能计量指标间的相关性分析用Spearman等级相关分析法；选取可显著区分高危APE与非高危APE的计量指标行ROC曲线分析，评价右心功能参数诊断APE严重程度的能力，确定最佳临界点、敏感性和特异性，并计算和比较ROC曲线下的面积（Az值），以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者CT阻塞指数及右心功能参数比较

2 结 果

2.1两组CT阻塞指数的比较 高危APE组的CT阻塞指数为15.24%～27.10%（中位数22.58%），明显高于非高危APE组患者的CT阻塞指数4.86%～11.62%（中位数7.74%），两组比较差异有统计学意义（P＝0.001），见表1。典型APE患者CTPA图像，见图1、2。

图1 典型高危APE患者CTPA图像

图2 典型非高危APE患者CTPA图像

2.2两组右心功能参数的比较 两组RVMSA、LVMSA、RV∶LV、主肺动脉直径、奇静脉直径，以及室间隔形态变化、支气管动脉扩张，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3CT阻塞指数与右心功能计量指标间的相关性RVMSA、RV∶LV、主肺动脉直径、上腔静脉直径及奇静脉直径与CT阻塞指数之间呈正相关，相关系数为0.684～0.954，LVSMA与CT阻塞指数之间呈负相关，相关系数为－0.786，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4右心功能参数及CT阻塞指数评价APE严重程度的准确性 选取可区别高危APE与非高危APE的右心功能计量指标（P＜0.05）进行ROC曲线分析，评价其诊断APE严重程度的准确性。CT阻塞指数、RVMSA、LVMSA、RV∶LV、主肺动脉直径及奇静脉直径的Az值均明显高于0.5（P＜0.05）。RV∶LV诊断APE严重性的ROC曲线的Az值最大，为0.949，见表3。

表2 右心功能计量指标与CT阻塞指数之间的相关性

表3 CT阻塞指数与右心功能计量指标的ROC曲线分析

3 讨 论

APE发病率较高，严重者可出现右心衰竭，因此，及时诊断APE并评价患者右心功能的变化，对患者严重程度的预测、降低并发症及评价预后提供了重要依据。目前，CTPA成为诊断APE首选检查方法，为评价APE程度提供了技术保证［6－8］。

3.1CT阻塞指数评价APE严重程度的意义 栓子堵塞肺动脉后，继发改变首先表现为肺循环阻力增加及肺动脉平均压力上升［9－11］。肺动脉压力高低反映了APE血流动力学损害程度及循环失代偿程度，肺动脉压力升高越明显，影响患者的预后越显著。本研究中，高危组CT阻塞指数（中位数22.58%）明显高于非高危组（中位数7.74%）；CT阻塞指数可定量评价APE患者栓塞肺动脉的支数，并可以评价肺动脉管腔阻塞的程度，指数值越高，反映APE患者肺动脉栓塞程度越严重，因此CT阻塞指数对临床评价APE严重程度及预后有着重要的意义。

3.2右心功能参数评价APE严重程度的意义

3.2.1RV∶LV值评价肺栓塞严重程度的意义 发生肺栓塞时，右心后负荷增加，直接导致了右心功能降低［12］。严重者右心室扩张，且肺静脉回流不足可引起左心充盈不良，该形态学变化可致RV∶LV值增加。目前，RV∶LV＞1被认为是CTPA诊断右心功能不全的可靠征象，与肺栓塞的严重程度有一定的相关性［1，12－13］。有文献提出，RV∶LV＞1的患者病死率增加［14］。本研究结果显示，高危组RV∶LV值较非高危组明显升高，RV∶LV值预测高危APE的Az值为0.949，反映了其评价APE严重程度的准确性高。RV∶LV值客观反映了APE患者血流动力学变化及其所致的右心功能变化，RV∶LV值越大，揭示APE患者右心功能不全越严重，是肺栓塞疾病病理生理改变的关键。

3.2.2室间隔形态变化评价肺栓塞严重程度的意义 室间隔正常形态为轻度向右心室突入，而严重的肺栓塞可使右心室压力升高，导致室间隔变平直，甚至发生左突。因此，在部分高危APE患者中，室间隔形态可发生变化。本研究显示，高危组室间隔形态变化发生率（74.19%）明显高于非高危组（30.56%），提示高危组APE患者易出现右心功能不全或急性右心衰竭，反映了肺动脉栓塞患者的严重程度。

3.2.3血管腔直径评价肺栓塞严重程度的意义 有研究显示，主肺动脉平均直径大于30mm及奇静脉平均直径在严重与非严重APE患者中的出现率有明显的差异［15］。本研究发现，高危组主肺动脉及奇静脉直径均高于非高危组；上腔静脉直径两组间差异无统计学意义。主肺动脉直径预测高危APE的Az值为0.913，其评价肺栓塞的严重程度有较高的准确性。肺栓塞程度越高，主肺动脉直径增宽，右心室压力增高继发右心房压力增高，中心静脉压力增高进而使奇静脉管腔增宽，二者直径增大越明显，反映了肺动脉栓塞程度越严重。严重APE患者支气管动脉扩张，可部分代偿肺动脉的作用［16］。李辉等［5］研究发现，当支气管动脉直径大于0.15cm时，提示支气管动脉扩张。本研究中，高危组及非高危支气管动脉扩张发生率分别为32.26%、5.56%。支气管动脉越宽，其代偿肺动脉的作用越明显，提示肺动脉栓塞的程度越严重。

3.3CT阻塞指数与右心功能参数的相关性 本研究显示，CT阻塞指数及右心功能参数均能较好评价肺栓塞严重程度，且二者存在较好的相关性。RVMSA、LVMSA、RV∶LV值、主肺动脉直径、奇静脉直径、上腔静脉直径均与CT阻塞指数存在相关性，且RV∶LV值与CT阻塞指数相关性最高，反映了肺动脉高压发生的机制主要为肺动脉的机械性梗阻，为最直接的影响因素。APE越严重，右心功能降低越明显，对APE患者预后影响越大。本研究提示，CTPA可以对APE患者右心功能参数的变化做出较为客观的评价，是临床实用而准确的影像学检查方法，可对患者危险性预测提供重要的信息。

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