小儿新发1型糖尿病酮症酸中毒与小儿应激性高血糖的临床诊断与鉴别

乔海平，刘 刚，易泉英，翁秀全，余金莉

(东莞市常平镇常平医院儿科，广东 东莞 523560)

小儿应激性高血糖(SHG)是一种应激状态下的高血糖症，发生原因与各种损伤导致机体产生应激反应有关，患儿发病后主要表现为血糖、血酮、尿糖、尿酮升高，呼吸伸长，严重者可至昏迷。糖尿病酮症酸中毒(DKA)是1型小儿糖尿病(T1DM)最为常见的一种急性并发症，也是导致糖尿病患儿死亡的重要原因，T1DM发生酮症酸中毒后临床表现与SHG有很大相似之处，临床仅凭即时血糖指标很难明确诊断，尤其是新发1型糖尿病酮症酸中毒患儿，临床很易误诊为SHG，从而延误病情。因此，小儿新发1型DKA和SHG的诊断与鉴别是治疗成功和改善预后的重要前提。为此，笔者观察了DKA和SHG的糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)及其他生化指标，并与正常健康体检儿童各指标进行了比较分析，旨在寻找一种特异性指标，为鉴别DKA和SHG提供一种可靠的临床依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年6月至2011年6月在我院接受治疗的1型糖尿病酮症酸中毒患儿为DKA组，共35例，其中男19例，女16例；年龄4～12岁，平均(6.35±3.52)岁，35例患儿均经临床病例及实验室检查确诊为1型糖尿病。选取同期在我院接受治疗的应激性高血糖患儿为SHG组，共30例，其中男16例，女14例；年龄5～12岁，平均(6.56±3.14)岁；30例患儿均符合国内危重患儿应激性高血糖诊断标准[1]，入院时均伴有全身炎症反应应激综合征。以上两组患儿入院时均有不同程度的高血糖表现[血糖(BG)均＞6.1 mmol/L]；另选取同期在我院接受健康体检的30例儿童为对照组，其中男15例，女15例；年龄6～13岁，平均(7.51±3.12)岁。DKA组、SHG组和对照组三组在年龄、性别等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 检测方法 三组患儿均在入院后第一时间采用真空管采集静脉血，立即测定即时血糖(RBG)及糖化血红蛋白(HbA1c)水平，于第2天清晨空腹状态下抽取静脉血，检测空腹血糖(FBG)及其他生化指标。仪器：HbA1c水平测定采用Sysmex公司生产的HLC-723G7糖化血红蛋白分析仪进行测定；其他生化指标采用Dimension RXL全自动生化分析仪进行测定，BG测定采用己糖激酶法，正常参考范围为3.9～6.1 mmol/L。

1.3 观察指标 观察并记录各组RBG、FBG、HbA1c情况，并进行对比分析；观察DKA组和SHG组治疗及对胰岛素依赖情况。

1.4 统计学处理 本次研究所得数据均采用SPSS11.0软件统计包进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组RBG、FBG及HbA1c情况比较 经过各组生化指标测定发现：DKA组RBG、FBG及HbA1c均较对照组有明显升高，组间比较差异有统计学意义(RBG：t=7.892，FBG：t=7.135，HbA1c：t=8.332，均 P＜0.01)；SHG组RBG和FBG均较对照组有显著升高，组间比较差异有统计学意义(RBG：t=6.114，FBG：t=6.445，均P＜0.01)，HbA1c与对照组比较差异无统计学意义(t=0.325，P＞0.05)；DKA组RBG、FBG及HbA1c水平均高于SHG组，组间比较差异有统计学意义(RBG：t=4.116，FBG：t=4.785，P＜0.05；HbA1c：t=7.466，均P＜0.01)，见表1。

表1 各组间RBG、FBG及HbA1c情况比较

2.2 DKA组和SHG组治疗及对胰岛素依赖情况 DKA组：35例患儿均给予生理盐水扩容，然后长期依赖胰岛素控制血糖。SHG组：30例患儿在治疗过程中因多脏器功能衰竭死亡1例，其余29例患儿均给予生理盐水扩容，然后给予抗生素及糖皮质激素对症支持治疗，其中18例患儿BG恢复正常，11例患儿给予少量胰岛素治疗，3 d后RBG均恢复正常水平，后继续使用胰岛素治疗6周后停止使用胰岛素，3个月后复查BG均在正常范围内。

3 讨论

SHG是由创伤、缺氧、休克、感染等多种应激因素引起的一种非特异性反应，患儿往往在受到强烈刺激后出现交感-肾上腺髓质系统及下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统反应，导致内分泌系统异常，茶酚胺、皮质醇、胰高糖素等分解代谢激素分泌紊乱，在一定程度上拮抗了胰岛素的正常生物效应，最终导致血糖升高，发生SHG[2]。但这种SHG是短暂的、继发性的，不会长时间持续性出现高血糖现象。DKA是小儿1型糖尿病中最为常见的一种并发症，尤其是新发糖尿病患儿，往往因没有接受治疗而导致体内长时间血糖、血酮、尿糖、尿酮偏高，最终导致DKA的发生。SHG和DKA发病后均有明显的高BG反应，且临床症状相似度很高，但SHG和DKA有着本质上的区别。故临床诊断和鉴别SHG和DKA对其后续治疗及预后有着重要意义。

由于SHG和DKA临床症状相似，临床仅靠高BG很难鉴别，为此，笔者观察了DKA和SHG的HbA1c、FBG及其他生化指标，并与正常健康体检儿童各指标进行了对比分析，旨在寻找一种特异性指标，为鉴别DKA和SHG提供一种可靠的临床依据。本文结果显示：DKA组和SHG组RBG、FBG均较对照组有明显升高，组间比较差异有统计学意义(均P＜0.01)；DKA组HbA1c水平显著高于SHG组和对照组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.01或P＜0.05)，而SHG组HbA1c水平与对照组相当，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；DKA患儿均需长期依赖胰岛素治疗才可控制血糖，而SHG组无需长期依赖胰岛素治疗，这与有关研究结果基本一致[3-4]，表明HbA1c可作为鉴别DKA和SHG的特异性指标，通过观察是否长期依赖胰岛素治疗可对DKA和SHG做出进一步的确诊。

HbA1c是由血红蛋白上两条β链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，这种结合为不可逆反应，且HbA1c的量与BG呈正相关关系[5]，红细胞在体内的寿命大约为120 d，故HbA1c可反映此前1～3个月血糖总体情况，一般正常范围为4%～6%，百分比越高表明高BG与血红蛋白接触的时间越长，GB浓度越高，一般情况下HbA1c在6.1%以上时可怀疑糖尿病，HbA1c在6.5%以上时可明确诊断为糖尿病[6]。而SHG是一种一过性的高BG，随着患儿机体逐渐恢复正常，其高BG也会随之恢复正常，这种高BG现象一般在7 d内可恢复，不会出现长期持久性的高BG现象，故SHG患儿HbA1c与正常儿童比较差异无统计学意义，而新发1型糖尿病患儿由于长时间的高BG得不到控制，导致体内BG长时间、持久性的偏高，其HbA1c较正常儿童也会有显著性的增高。SHG的治疗原则以治疗原发病、生理盐水扩容、减少外源性糖分摄入、纠正酸碱平衡、水电解质平衡紊乱为主，并给与积极处理并发症及相关合并症，若以上治疗患儿仍出现高BG现象，可适当给予小量胰岛素辅助治疗，当患儿症状减轻或明显改善后，可停止使用胰岛素治疗。而DKA由于自身胰岛素相对或绝对不足，需长期依赖胰岛素控制血糖。因此，HbA1c和是否长期依赖胰岛素治疗可作为鉴别SHG和DKA的良好指标。

综上所述，SHG和DKA临床表现均为高BG症状，HbA1c和是否长期依赖胰岛素治疗可作为鉴别SHG和DKA的良好指标，值得临床借鉴采用。

[1]祝益民.全身炎症反应综合征时应激性高血糖变化的观察[J].临床儿科杂志,2002,20(11)：664-665.

[2]梁 黎.应激性高血糖的诊断与处理[J].中国实用儿科杂志,2006,21(11)：805-806.

[3]Faustino EV,Apkon M.Persistent hyperglycemia in critically ill children[J].J Pediatr,2005,146(1)：30-34.

[4]邵 鹏,李桂梅,赵淑艳,等.新发儿童1型糖尿病酮症酸中毒与重症儿童应激性高血糖的鉴别诊断[J].临床儿科杂志,2009,27(12)：1138-1141.

[5]朱宏泉,王钇力,黄旭华.糖化血清蛋白和血糖联合检测对判定脑梗塞高血糖原因的研究[J].赣南医学院学报,2006,26(2)：212-213.

[6]徐晓萍,陈惠雯,于嘉屏.糖化血清蛋白检测对糖尿病监测的意义[J].检验医学,2006,21(2)：136-139.