胺碘酮治疗急性冠脉综合征伴新发心房纤颤60例临床观察

肖乐飞

(湖南洞口县中医院 湖南邵阳 422300)

临床上急性冠脉综合征(ACS)患者的窦房结动脉供血不足,加之心房缺血、梗死、纤维化及心房压升高等原因,易导致房颤发生[1]。研究表明ACS伴有心房纤颤的患者发生血栓性疾病的机率高于无心房纤颤者,同时ACS伴心房纤颤患者死亡率也较高。因此,控制心房纤颤对患者的生存与健康是有益的。急性冠脉综合征(ACS)患者在病程中新发房颤,预后差,病死率高。房颤一旦发生,心房的电重构和结构重构立即启动,从而导致“房颤诱发房颤”的恶性循环,使ACS患者心功能进一步恶化[2]。目前临床对ACS伴新发房颤治疗是通过药物或非药物方法以恢复窦性心律或控制心室率。在基层医院,因电复律禁忌证及技术条件限制一般情况下是通过药物来复律或控制心室率。本研究比较总结用胺碘酮及索他洛尔治疗60例ACS伴新发快速房颤的疗效和在临床上应用的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照ACS的诊断标准[3]并结合适时心电图检查,选择2006年7月至2011年7月ACS伴新发快Af(心室率>100次/min)患者60例,其中男41例,女19例,年龄45～87岁;平均(70±6.8)岁,其中不稳定型心绞痛(UA)35例,急性心肌梗死(AMI)25例(ST段抬高型与非抬高型)。按2005年美国NYHA心功能分级标准[4]:I级18例,II级23例,III级19例。上述病例经过ECG确诊,均为快速Af,且距ACS发病时间均在168h(7d)以内。Af发作时平均心室率(138±27)次/min,(心室率111～189次/min)。

表1 胺碘酮组用药前后血压、心室率变化(±s)

表1 胺碘酮组用药前后血压、心室率变化(±s)

注:心室率变化与用药后30min相比,P<0.01;与用药1d后相比,P<0.01。血压变化,P＞0.05

用药时间 心室率(次/min)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)用药前 149.3±19.2 123.1±18.3 81.1±7.9用药30min后 124.1±16.2 117.1±17.5 78.3±8.9用药1d后 85.2±25.6 120.2±17.6 80.2±8.0 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

随机分为2组:胺碘酮组30例,男20例,女10例。索他洛尔组30例,男21例,女9例。2组性别、年龄、病程、心室率、血压等差异均无统计学差异,入选者持续心电监护、血压监测、记录用药前后心率、心律变化及临床症状,并描记心电图。

排除标准:患有严重的干扰审计的疾病以及其他:甲状腺疾病、免疫性疾病,病态窦房结综合征,Ⅱ或Ⅲ°房室阻滞、Q-T间期延长综合征、电解质紊乱、支气管哮喘或慢性阻塞性气道病、肝肾功能损害、严重左心功能衰竭、碘过敏等的患者都予以排除。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 胺碘酮组:Af发作时立即予胺碘酮150mg于10min静脉泵入,再给予450mg(以0.9mg/min)持续静脉泵入。转为窦律或连续静脉泵入3d后改为口服,再逐周减半直至0.2g/d。

表2 索他洛尔组用药前后血压、心室率变化(±s)

表2 索他洛尔组用药前后血压、心室率变化(±s)

注:心室率变化与用药后30min相比,P<0.01;与用药1d后相比,P<0.01。血压变化,P<0.01

用药时间 心室率(次/min)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)用药前 147.4±18.2 126.4±18.3 80.2±7.7用药30min后 121.1±16.5 112.5±20.5 77.6±6.9用药1d后 80.3±24.4 102.6±16.7 65.6±8.3 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 2组最大效应、心率降幅、总有效率比较(±s)

表3 2组最大效应、心率降幅、总有效率比较(±s)

组别 例数 平均起效时间(min)最大效应时间(h)24h心率下降幅度(次/min)24h复律数(%)有效率(%)治疗组(Ⅰ)30 14.5±4.5 1.15±0.7 61.9±22.4 23(76.6)28(93.3)对照组(Ⅱ)30 56.5±9.5 1.32±0.5 67.1±21.3 19(63.3)24(82.0)P值 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 2组不良反应比较(±s)[例(%)]

表4 2组不良反应比较(±s)[例(%)]

组别 血压过低例数 心过缓等心律失常例数 恶心等例数 总例数治疗组(Ⅰ)2(6.7)2(6.7)1(3.3)5(16.7)对照组(Ⅱ)4(13.3)4(13.3)3(10.0)11(36.7)

索他洛尔组:给予患者口服索他洛尔,每天80mg,每天分2～4次口服。

2组均同时接受阿司匹林,氯吡格雷等抗血栓和改善心肌供血等系统治疗,且用药前后均行常规12导联心电图检查,并连续心电监护,观察血压、心室率以及临床表现。如收缩压<90mmHg,给以多巴胺合用或停药。

1.2.2 疗效评价标准 心室率较基础下降＜15%者为无效,下降＞15%或复律者为有效。

1.2.3 停药标准 恢复窦律后维持3周后停药。或出现以下异常情况停药:心率,血压过低(心率<60次/min,BP<90/60mmHg)而出现心悸、头晕。QT间期延长(＞0.48s)。尖端扭转室速。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 胺碘酮组用药前后血压、心室率比较(表1)

2.2 索他洛尔组用药前后血压、心室率比较(表2)

2.3 2组疗效比较2组在平均起效时间、24h复律数、总有效率方面差异均有统计学意义(P＜0.01或＜0.05),治疗组优于对照组

而最大效应时间、24h心室率下降幅度2组比较差异无统计学意义(P＞0.05),见表3。可以看出两药均可有效用于ACS伴新发Af的初始复律和控制心室率。但胺碘酮起效快,且在复律和维持窦律方面更有效。

2.4 不良反应

2组患者在用药之后血压均有下降的情况,个别出现血压过低、心动过缓、房室传导阻滞等。也有患者会出现一些其它不良反应:恶心、多汗、呕吐、厌食,疲倦、乏力,腹胀、腹泻,见表4。在治疗时发生此情况,经停药或减药,及相应对症治疗处理后恢复。2组均无用药相关死亡病例,无血栓相关性疾病发生。胺碘酮治疗组不良反应明显低于对照组,有统计学意义(P<0.05),胺碘酮对心脏毒副作用小于索他洛尔。

3 讨论

急性冠脉综合征(ACS)新发的心律失常中,快速房颤(Af)是最常见的类型,往往经历一个发作、反复发作、持续性的过程,严重者可致血流动力学改变,甚至危及生命。随着冠心病治疗方法的不断发展和成熟,冠心病病人充血性心力衰竭的发病率呈下降趋势,但Af仍然是冠心病,尤其是急性冠脉综合征(ACS)的常见并发症。约6.5%～11.3%的急性心肌梗死(AMI)病人在住院期间出现新发Af。AMI病人合并Af或心房扑动(AFL)的比例可达20%左右[5]。为临床急需解决的问题。对ACS合并快速心房纤颤的治疗,目前的处理策略大致为2种:(1)转复窦律、保持窦律;(2)不转复窦律,仅控制心室率。目前多主张尽早采取积极的复律措施,虽然电复律成功率较高,但有禁忌证且有技术条件限制,尤其是在基层医院,采取药物复律或控制心室率,仍然是一种主要手段。药物治疗急性冠脉综合征伴新发快速房颤以控制心室率保护心功能为主。ACS合并新发快Af治疗时使用胺碘酮(Ⅲ类),其目的是减慢心室率,改善心功能[6]。胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药。亦具有轻度非竞争性的α及β受体阻滞剂作用,且具轻度Ⅰ及Ⅳ类抗心律失常药性质,延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期,有利于消除折返激动。抑制心房及心肌传导纤维的快钠离子内流,减慢传导速度,减低窦房结自律性对心肌收缩力影响小。索他洛尔(sotalol)是具有Ⅲ类抗心律失常药物延长动作电位时程兼有β1、β2受体阻滞作用的广谱抗心律失常药物,故亦可抑制心肌收缩力,引发或加重心力衰竭[7]。对急性冠动脉综合征伴新发快速心房纤颤患者适宜使用胺碘酮治疗,可以改善患者的心房颤动和心肌收缩能力。

本研究结果表明,胺碘酮与索他洛尔在对ACS合并新发快Af的心室率控制和初始复律方面都具有很好的疗效,特别是胺碘酮恢复窦性心律方面比索他洛尔更有效,对心脏毒副作用小。又因为索他洛尔是口服药,所以在临床使用中要比胺碘酮起效慢。综合了总有效率、起效时间及不良反应来看,胺碘酮优于索他洛尔。

总之,胺碘酮在对ACS合并快Af的控制心室率和初始复律,具有起效快,心室率控制和初始复律良好,副作用小等优点,可作为ACS合并快速Af心室率控制和复律的首选药物之一。同时,用药期间必须严密监测血压及心电图变化.并及时处理不良反应。

[1]黄从新.急性冠脉综合征合并房颤的治疗策略解析[J].中国医学论坛报,2008,34(17):976～977.

[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性心衰诊断和治疗指南(2010)[J].中华心血管病杂志,2010,38(9):195～207.

[3]ACC/AHA Guidelines for the management of patients With unstable angina and non ST-segment elevation myocardial infarction.Areport of American college of cardiology/American heart association task force for pracition guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2005,36(5):970.

[4]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:130～132.

[5]Pedersen OD,Abildstrom SZ,Ottesen MM,et al.Increased risk of sudden and non-sudden cardiovascular death in patients with atrial fibrillation/flutter following acute myocardial infarction[J].Eur Heart J,2006,27:290～295.

[6]中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心律失常分会,胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)[J].中华心血管病杂志,2008,36(9):769～777.

[7]杨宝峰,苏定冯.药理学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:215～217.