外生型肝癌螺旋CT的应用价值

胡平峰

湖南省郴州市第二人民医院，湖南郴州 423000

外生型肝癌(pedunculated hepatocellular car—cinoma，PHCC)是指肿瘤主要向肝外生长的原发性肝癌，由Roux1897年首先报道并命名，至今国内外报道较少。收集本院及其他医院2010年8月-2012年2月共575例原发性肝癌患者，对17例患者外生型肝癌患者的螺旋CT及临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所收集的575例原发性肝癌患者，对其中17例经临床和(或)手术病理确诊的外生型肝癌患者的螺旋CT及临床资料进行回顾性分析。男15例，女2例，年龄31~76岁。平均56.43岁。

1.2 方法

采用日立ECLOS-4S螺旋CT或GELight-Speed64VCTXT机行上腹部平扫加双期增强扫描，平扫前嘱患者饮清水500～800mL，条件为电压 120 kV，200～250 mAs， 螺距 1.0 或 0.984，GELight-Speed64VCT XT机的准直器宽0.625 mm，然后行增强扫描，应用高压注射器经肘前静脉注入碘海醇80～100 mL，流率3 mL/s，双期扫描时间分别为动脉期25~30s，门脉期50～60 s，应用标准算法行回顾性重建1.25 mm，重建层厚5 mm，重建间隔5 mm。所得数据传至工作站(AW4.0 或 AW4.4)，行多平面重组(MPR)及最大密度投影(MIP)处理，对外生型肝癌的螺旋CT征象进行分析和总结。

2 结果

患者多为无明显诱因下腹部胀痛或扪及腹部包块而就诊，另有4例伴有右侧肩背部放射痛，吸气时加重。8例患者可见皮肤巩膜轻度黄染，全部病例浅表淋巴结均未触及肿大。HBsAg(+)者 14/17 例（82.35%)，合并肝硬化的占 10/17 例（58.82%)，AFP 阳性者 13/17例（76.47%)，肝功能 Child-Pugh分级 14例为 A 级，余3 例为 B 级。 肿瘤最大直径 5.0～19.0 cm，平均 11.26cm，手术显示肿瘤均有较完整的包膜。综合观察CT轴位及MPR图像，13例外生型肝癌有蒂／基底与相应肝叶或肝段相连 (图1、2)，其中右前叶、右后叶分别4例，左外叶及方叶分别2例，尾状叶1例；有5例病灶与相应肝叶或肝段）分界不清，但无明确瘤蒂；有1例肿瘤与肝脏呈分离状态，位于肝右叶下方的腹腔内(该患者1年前曾有肝癌破裂手术病史)。

CT平扫15例病灶为不均匀低密度肿块(图3)，2例相对较小的病灶为均匀稍低密度；CT增强扫描呈“速升速降”型强化的占88.24%(15/17)(图 4、5)，有 4例为轻度较均匀强化。 通过轴位、MPR以及MIP图像，可观察到15例外生型肝癌有肝动脉供血(图6、7)，另有2例可见胃十二指肠动脉的分支参与供血(图8)。3例可见肝内子灶(肝内转移)。2例合并门静脉癌栓，所有病例均未发生淋巴结转移。有4例患者行DSA检查，均可清楚显示肿块的血供主要来自相应肝叶／肝段的动脉(图9)，相同患者螺旋CT检查显示的肿瘤供血动脉与其完全一致。4例伴有右侧肩背部放射痛、吸气时加重的患者，CT及手术均显示右侧横膈受侵呈不均匀增厚(图 10)。

图1

图2

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图7

图8

图9

图10

图1~2肝右叶外生型肝癌。CT增强扫描MPR冠状位及矢状位图像，可明确显示肝癌有基底与右叶下段相连。图3～5与图1~同一病例，CT平扫(图3)呈不均匀稍低密度。边界清楚，CT增强扫描动脉期(图4)肝癌呈明显不均匀强化，可见增粗、迂曲的肿瘤血管影，门静脉期(图5)肝癌强化减退。呈相对稍低密度影，表现为“速升速降”型强化。图6肝右后叶外生型肝癌。CT增强扫描动脉期可见肿瘤由右肝动脉供血。图7与图1、2同一病例，CT增强扫描一MIP图像清楚显示，肝右叶下方外生型肝癌由肝右动脉供血。图8肝右前叶外生型肝癌。CT增强扫描可见胃十二指肠动脉的分支参与供血。图9与图6同一病例，DSA显示肝癌主要由肝右动脉供血，螺旋CT检查显示的肿瘤供血动脉与其完全一致。图10肝右前叶上段外生型肝癌。螺旋CT扫描见肿憎向膈F小规则生长，右侧横膈受侵呈不均匀增厚。

3 讨论

3.1 外生型肝癌的临床特点

外生型肝癌是指肿瘤主要向肝外生长，肝实质较少累及或基本不累及，有蒂与肝脏相连或直接贴附于肝脏，属原发性肝癌的特殊类型，临床较为少见。外生型肝癌的发病率约占原发性肝癌的0.24%～3.00%；陈明祥等报道的外生型肝癌占原发性肝癌的3.7%(7／190)。在所收集的575例原发性肝癌中外生型肝癌仅17例，占2.96%，与文献报道相似。文献报道外生型肝癌以中老年男性发病居多，男：女=3∶1，50～60 岁为发病高峰，本组资料与之相符。

外生型肝癌以向肝外生长为主，生长空间相对较大，早期不易发现，当出现腹部胀痛或扪及腹部包块时，瘤体往往已经较大，本组病例最大直径均已达到巨块型肝癌的诊断标准，平均直径超过11 cm；如果肿瘤自肝脏膈面向膈下生长，由于空间相对较小，膈面易受侵犯而较早出现右侧肩背部放射痛，此时肿瘤可能相对较小，本组2例患者即具有此特点。本组外生型肝癌的HBsAg和 AFP 阳性率都较高，分别为 82.35%、76.47%，与肝内原发性肝癌相当。AFP阳性率与张海斌等的报道相似，但与国外文献报道外生型肝癌HBsAg阳性率较低山5一的特点有所不同，可能与我国的乙肝高发病率有关。本组病例合并肝硬化的占58.82%(10／17)，略低于肝内原发性肝癌，且肝功能代偿良好，Child分级14例为A级，考虑可能是因为外生型肝癌主要向肝外生长，肝脏受损相对较轻的缘故。有文献认为，无肝硬化的外生型肝癌可能是先天畸形的肝叶或副叶癌。由于外生型肝癌主要向肝外生长，极少对胆道系统造成侵犯或压迫。故极少出现胆道梗阻性黄疸。

3.2 外生型肝癌的螺旋

CT诊断价值及鉴别诊断螺旋CT在肝癌的诊断和监测中起着举足轻重的作用，特别是多层螺旋CT(multislicespiralCT，MSCT)问世以来，机器扫描速度更快，范围更大，可以进行MPR、MIP等后处理，诊断的准确率进一步提高。MPR是在横断面图像的基础上，通过后处理获得冠状、矢状及任意角度的二维图像，没有前后组织的重叠，可以多角度观察和了解病变的形态及解剖关系。MPR图像显示本组13例外生型肝癌有蒂／基底与相应肝叶或肝段相连，5例病灶与肝脏分界不清，可见MPR作为横断面CT图像的补充，有助于判断肿块的起源。1例肿瘤与肝脏呈分离状态，考虑可能是肝癌破裂后种植转移或异位肝组织癌变所致。通过MIP图像，可清楚观察到15例外生型肝癌有肝动脉供血，这是原发性肝癌的一大特征，其中2例与DSA显示的供血动脉几乎完全一致，而DSA为有创性检查，因此MIP在外生型肝癌的诊断中具有重要的价值。CT增强扫描显示本组病例呈“速升速降”型强化的占88.24%(15/17)，与肝内原发性肝癌具有相似的强化特点，考虑是外生型肝癌仍然主要由肝动脉供血的原因。但是，由于外生型肝癌较大，向外生长过程中推挤周围组织，部分可与周围组织形成丰富的侧枝循环，所以部分外生型肝癌可能会有肝动脉外的血供，本组2例即可见胃十二指肠动脉的分支参与供血。本组资料表明，瘤体巨大且有包膜，少有门脉癌栓和淋巴转移，是外生型肝癌的另一重要特点，其中包膜在CT上难以直接显示，仅表现为瘤体境界清楚，边缘光整，这与夏淦林等一3的报道结果相同。

外生型肝癌需要和以下疾病进行鉴别：起源于右后叶的外生型肝癌与肾上腺肿瘤鉴别，尾状叶肝癌与胰腺内分泌肿瘤鉴别，右前叶及方叶肝癌应与胆囊癌相鉴别，左叶外侧段肝癌与胃肠道肿瘤鉴别。外生型肝癌往往具有典型的临床及CT表现特征，综合运用临床表现、瘤蒂、肝动脉供血、“速升速降”型强化等特点将能提高外生型肝癌的诊断准确率。

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