胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力45例临床观察

陈雯辉，赵业志，崔禹锡，杨 增，高胜华

（首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100050）

重症肌无力（MG）属于自身免疫性疾病，主要累及神经肌肉接头，临床表现为易疲劳、肌肉无力等不良症状[1]。研究表明，MG与胸腺具有密切相关性，而临床主要采用的治疗手段就是胸腺扩大切除手术[2]。随着微创技术和临床医疗水平的不断提高，胸腔镜已经被逐步引入到胸部相关的手术治疗过程当中，并取得了较好的效果。为了探讨利用胸腔镜进行胸腺扩大切除手术的临床效果，以及其对患者生活质量的影响，选取我院2010年1月～2012年3月间住院患者共45例进行临床研究，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选患者均为我科行胸腺扩大切除术者，共45例，男性20例，女性23例；年龄最小22岁，最大42岁，平均（31.4±5.8）岁；病程最短2个月，最长8年，平均（32.8±4.2）个月；患者根据改良的Osserman评价标准进行分期[3]，包括I期13例，Ⅱa期15例，Ⅱb期13例，Ⅲ期2例。排除年龄不足8岁的儿童患者，以及合并有胸腺瘤且瘤体直径超过3 cm患者，所有患者均签署知情同意书。将患者随机分为实验组23例和对照组22例，两组年龄、性别、病程、临床分期差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

实验组患者均行胸腔镜微创手术。患者全身麻醉，取健侧左侧卧位，头部轻度后仰。取第6、7肋间隙和腋中后线交叉位置行长度约1 cm的切口，用于置入胸腔镜探查；分别于锁骨中线与第5肋交叉位置和腋前线与第4肋交叉位置行1～2 cm切口，用于置入手术操作器械；如发生胸膜腔粘连，需明确胸膜间隙并进行分离，至纵隔暴露在术野后即可。保护好膈神经，并于其前沿部位行胸膜纵向切开，分离胸骨后方间隙使患侧叶胸腺暴露于术野。仔细观察和触压以确定患者是否并发肿瘤、以及肿瘤大小、周边组织结构变化情况等，以便于制定适合的手术操作方法。寻找近头臂静脉位置，以钛夹钳将胸腺动、静脉夹闭。将胸腺上级完全正确切除，再行胸腺分健侧叶切除。将纵隔脂肪组织清除后，彻底止血，留置胸腔闭式引流管。

对照组患者均行开放性手术方式。患者取平卧位，全身麻醉，于上胸部正中行12 cm左右切口，劈开胸骨并于第3肋向左侧横断，使纵隔暴露。分离胸腺，并行胸腺完整切除。清除纵隔脂肪组织，细致止血后，留置引流管，逐层缝合胸骨和切口。

1.3 观察指标

患者均于术后随访6个月，行疗效和生活质量评价。疗效评价采用De Perrot的MG评价标准[4]：完全缓解，患者MG症状和不良体征基本消失，且无复发；部分缓解，患者肌力正常，但有轻微的眼部不良症状；无效，患者临床MG症状及不良体征无明显缓解，或病情加重。治疗有效率=（完全缓解+部分缓解）/总例数×100%。生活质量评价采用QLQ评价标准[5]，共评价患者躯体、认知、角色、情绪、社会、整体6个方面，总分100分，得分越高，表示患者生活质量越佳。围手术期注意观察和记录两组患者手术时间、胸腔引流时间、术中出血量、术后肺部感染、住院时间等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 14.0软件进行数据统计，计数资料采用x2检验，计量资料采用（±s）表示，t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

实验组患者治疗有效率明显高于对照组，数据经统计学分析差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较（例）

2.2 生活质量

两组患者治疗前生活质量评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组均有明显改善，实验组患者改善效果明显优于对照组，数据经统计学分析差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2。

表2 两组患者治疗前后生活质量评分比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后生活质量评分比较（分，±s）

组别 n 治疗前 治疗后 P实验组 23 56.82±14.36 76.74±16.33 ＜0.05对照组 22 55.44±12.88 66.25±14.68 ＜0.05 P＞0.05 ＜0.05

2.3 术中术后情况

两组患者术后引流时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组患者手术时间明显长于对照组，术中出血量、术后肺部感染率和住院时间明显少于对照组，数据经统计学分析差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表3。

表3 两组患者术中、术后情况比较（±s）；[例，±s]

表3 两组患者术中、术后情况比较（±s）；[例，±s]

（min）引流时间（d）术中出血量（mL）术后肺部感染住院时间（d）实验组 23 113.65±16.82 2.08±0.12 53.66±11.32 1（4.35）6.89±1.12对照组 22 102.33±14.32 2.02±0.20 92.56±18.86 4（18.18）10.96±2.38 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 n 手术时间

3 讨论

MG主要表现为神经和肌肉的传导性障碍，属于获得性免疫疾病，手术切除胸腺是目前临床较好的治疗方法。根据李杰等的报道，目前胸腺扩大切除手术临床治疗有效率可达70%～90%[6]。本研究中，实验组治疗有效率为91.30%，对照组治疗有效率为72.73%，与相关报道相符，且提示胸腔镜胸腺扩大切除手术具有更好的效果。

本研究对患者手术中和手术后的情况进行观察与记录，结果显示，实验组患者术中出血量、术后肺部感染率和住院时间明显少于对照组，提示实验组治疗有较好的临床效果。但是，胸腔镜手术由于操作视野相对窄，手术技术相对复杂，因而手术时间相对于传统开放性手术时间长，临床如操作不当，还可能对周围组织产生损伤，或出现切除不全等情况[7]。这就需要广大医生不断提高自身医疗水平和操作能力，总结临床经验，以加快手术速度，提高操作的顺畅性。

[1]刘宝东,支修益,许庆生,等.电视胸腔镜下胸腺扩大切除术治疗重症肌无力的围术期管理[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2009,16(3):228-230.

[2]陈 秀,韩 冰,郭 巍,等.机器人胸腺扩大切除术治疗重症肌无力[J].实用医学杂志,2010,26(11):1 997-1 999.

[3]Meyer D M,Herbert M A,Sobhani N C,et al.Comparative clinical outcomes of thymectomy for myasthenia gravis performed by extended transsternal and minimally invasive approaches[J].Ann Thorac Surg,2009,87(2):385-390.

[4]张敬敬,张临友,许 博,等.胸腺扩大切除治疗重症肌无力围术期血清IL-17/IL-18/IL-27水平分析[J].国际免疫学杂志,2011,34(5):317-320.

[5]李树本,何建行,陈汉章,等.经胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力42例报告[J].中国现代手术学杂志,2008,12(1):61-65.

[6]李 杰,项咏梅,王树军,等.13例重症肌无力胸腺扩大切除术疗效分析[J].安徽医学,2010,31(12):1 454-1 456.

[7]莫利坚,张国飞,等.胸腔镜胸腺切除术治疗重症肌无力的优势[J].中国医药,2011,6(5):594-595.