胃溃疡穿孔手术探讨(附89例报告)

苗利文

(内蒙古根河市金河中心卫生院 内蒙古根河 022359)

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组89例患者,男68例、女21例;年龄34～84岁,平均54.2岁,有上腹部疼痛病史82例,其中发现有溃疡病者68例,病程3个月～52年;无明显症状者7例;空腹胃穿孔66例、餐后胃穿孔者16例,入院时均有不同程序的上腹部疼痛及腹膜刺激征,伴有休克者1例、消化道出血者2例、就诊时腹部立位片示膈下有游离气体者73例(阳性率约81%),穿孔至手术时间为2～70h,平均7.5h。

1.2 手术方法

本组89例胃溃疡穿孔患者,15例行胃大部切除术,42例行单纯修补术,32例行胃溃疡局部切除术,放置腹部引流管28例。

2 结果

本组患者于手术后出现切口感染2例,胃大部切除术后第4天并上消化道出血1例、肠梗阻1例,经保守治疗治愈,无手术后再穿孔、腹腔脓肿,均治愈出院。病理报告:87例为胃溃疡、2例为癌性溃疡穿孔、1例行胃癌根治术,另1例胃Ca穿孔伴休克患者行局部切除,2个月后行胃Ca根治术,6个月～10年随访54例,出现上腹部疼痛者11例,43例行胃镜检查,其中胃溃疡穿孔修补术后42例,均获随访,溃疡复发6例,幽门溃疡梗阻2例、胃溃疡局部切除术后复发1例,胃空肠吻合口糜烂性炎症1例,再行胃大部切除术1例。

3 讨论

胃溃疡穿孔是胃溃疡的严重并发症之一,恶性变或恶性溃疡的发生率达51%[1]。一般均需手术治疗,胃溃疡穿孔的传统手术方式有:(1)穿孔修补术;(2)胃大部切除术;(3)近年来也有行穿孔修补加壁细胞迷走神经切除术。

3.1 单纯缝合修补术

单纯修补术操作简单、安全性高,耗时短、创伤小、危险性小,能够达到治疗穿孔的目的,但其远期疗效不够理想,有报道,消化性溃疡复发再手术率达60%[2]。也有报道,胃、十二指肠溃疡急性穿孔缝合修补术后约90%的患者仍有症状,术后复发率25%,有70%的病例需次手术。本组有42例行胃溃疡穿孔修补术,选择穿孔修补术的指征为:(1)患者有心肺、肝肾等重要器官严重疾病,或处于难以纠正的休克状态,需尽快结束手术者;(2)穿孔时间长达12h以上,且局部组织严重血肿,腹腔污染严重;(3)幽门溃疡穿孔无明显瘢痕狭窄,患者一般情况较差,估计难以耐受胃大部切除术者,穿孔修补导致产生狭窄或通过障碍者。

3.2 胃大部分切除术是胃溃疡手术治疗的首选术式

对于胃溃疡穿孔病例,胃大部切除主在一次手术中解决了穿孔,也根治了胃溃疡,且其远期疗效好,但该手术创伤大、手术时间长,并发症较多,且需在腹腔污染较少、患者全身情况好的情况下进行,因此该术式在溃疡穿孔急诊条件下受到限制。

本组15例行胃大部分切除术,其中8例行BillrothⅠ式胃大部分切除术、7例行BillrothⅡ式胃大部分切除术、2例行胃癌根治术,选择胃大部分切除的指征:(1)幽门溃疡伴瘢痕性狭窄;(2)胃巨大溃疡;(3)恶性胃溃疡;(4)胃溃疡伴胆汁反流;(5)穿孔时间不超过12h或超过12h但污染较少,内部组织消肿较轻,全身情况好,BillrothⅠ式或胃大部分切除术手术操作较简单、时间短,术后接近生理状态,并发症少,是优先选择术式,但对那些胃巨大溃疡,疑有恶变者仍行BillrothⅡ式胃大部分切除术,恶性溃疡穿孔需行胃Ca根治术。

3.3 胃溃疡局部切除术

以溃疡为中心梭形切除包括溃疡在内的局部胃壁组织,若饱餐后穿孔,应注意清除胃内食物,双重缝合,大网膜覆盖切口缝合数针固定,本组32例中,1例为恶性溃疡穿孔行局部切除术,取得较好疗效。选择局部切除指征:＜2.5cm的胃溃疡穿孔,不伴幽门梗阻或恶性溃疡穿孔,当时情况不能行胃Ca根治术者,胃溃疡患者的胃酸多正常或低于正常,所以迷走神经过度兴奋壁细胞使之较正常人胃酸分泌过多的理论难以解释。目前公认胃溃疡与胃黏膜屏障功能减弱有关,非甾体抗炎药、肾上腺皮质类固醇激素、酒精类、幽门螺旋杆菌、十二指肠反流液中的胆汁、胰液等导致胃黏膜屏障功能减弱,氢离子逆向扩散或胃潴留是胃溃疡形成的主要原因。迷走神经过度兴奋及壁细胞增多与胃溃疡形成之间的关系不大,故壁细胞迷走神经切断对治疗胃溃疡穿孔意义不大,胃溃疡局部切除术既治疗了穿孔又切除了溃疡病灶,防治了溃疡出血,创伤小、恢复快、远期疗效好,是治疗胃溃疡穿孔的较好的手术方式[3]。

综上所述,笔者认为,溃疡穿孔修补术、胃大部分切除术及局部切除术是治疗胃溃疡穿孔的有效手术方法。

[1]吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].第6版.北京:北京人民卫生出版社,2004:1000.

[2]张恩森.消化性溃疡急性穿孔治疗方式分析[J].临床医学,1995,15(1):22.

[3]吴孟超,仲剑平.外科学新理论与新技术[M].上海:上海科学教育出版社,1996:225～226.