复方樟柳碱加灯盏花治疗晚期外伤性视神经病变

赵俊生

复方樟柳碱加灯盏花治疗晚期外伤性视神经病变

赵俊生

（北京广外医院眼科，北京100055）

樟柳碱；灯盏花；外伤；视神经病变

外伤性视神经病变，（tyaumatic neuropathy，TON）是一种视力损伤严重、预后较差的急性眼外伤，同时可伴有颅脑损伤，常对病人造成严重损害。近年来工业生产和交通的快速发展、车祸、坠落伤时有发生，TON 有增多的趋势。因为其发病机制复杂，病情复杂且严重，长期以来，TON 缺乏有效的治疗方法，现在主张早期大剂量应用皮质激素冲击疗法[1-2]，但对其有效性一直存在争论，因为手术风险很大，而手术治疗效果不确切。我科在2004～2011年共治疗11例，以复方樟柳碱颞侧皮下注射加灯盏花静脉注射，治疗晚期外伤性视神经病变，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 外伤性视神经病变患者共11例22只眼，均为本院康复科住院病人，其中男性9例，女性2例，年龄21～42岁，平均35.1岁。治疗前视力黑蒙，10只眼；光感-0.1，8只眼；0.1以上，4只眼。病程：最短10天，最长一年半。致伤原因：机器摇把击伤1例，车祸8例，高处跌伤1例，拳击伤1例。

1.2 治疗方法 本组患者均为康复科住院病人，进行系统的康复治疗，因同时合并眼部创伤，请眼科协助治疗，经眼科检查诊断为外伤性视神经病变。在外院有明确诊断。病人均有影像学检查证实，排除视神经管骨折及视神经撕脱。眼科采用复方樟柳碱1ml，在双侧颞浅动脉旁皮下注射，同时根据病人的全身情况，在双侧足三里，肾腧穴位各注射0.5ml。14d为1个疗程，一般3～4个疗程，根据病人情况延长治疗时间。同时用灯盏花注射液50mg稀释后静脉点滴，10d为1个疗程，每日1次。一般为3～4个疗程。住院病人因脑外伤遗留有肢体痉挛和癫痫，常规应用巴虏芬 10毫克1日2次，茴拉西坦 0.2g，1日3次，部分病人用脑甘酞注射液5克，每日1次。

1.3 疗效标准 ①显效：视力从无光感提高至0.1以上，或视力从光感-0.1提高0.2或0.2以上，治疗效果出现较早，开始于治疗3～7d。②有效：视力有所提高，但低于前者标准，治疗效果出现较晚，在治疗7d以后才开始出现。③无效：视力无提高。

2 结果

2.1 临床疗效 显效5例，有效3例，无效4例。

表1 病人治疗前后基本情况

表2 用药情况

说明：复方樟柳碱14d为1个疗程，灯盏花注射液10d为1个疗程。复方樟柳碱用药平均6.5个疗程，灯盏花平均为4.5个疗程。

2.2 典型案例 孙某，男性，29岁，职业海员。2002年12月7日远航日本外海进港，放小艇操作时不慎被发动机摇把击中额顶部，当即送到当地医院救治，行额骨部分切除术，颅内血肿清除术，术后病人一直处于昏迷状态，在日本治疗到2003年12月，各种生命体征平稳后，于2004年转回国内医院治疗，2004年4月28日来我院治疗，全身检查：处于浅昏迷状态，呼之有反应，压眶反射明显，大小便失禁，右瞳孔直径6mm，光反射无，左瞳孔直径3mm，直接光反映微弱，CT检查：广泛性颅脑挫裂伤，颅骨开放性骨折，诊断为颅脑外伤术后浅昏迷状态。双眼外伤性视神经病变。治疗方案：复方樟柳碱各1ml，双颞浅动脉旁皮下注射，14d为1个疗程。灯盏花注射液50mg加0.9%氯化钠250ml静脉注射，10d为1个疗程，配合营养支持治疗及功能训练。5月6日患者呼之有反映，能睁眼，眼球能活动，失语，但能听懂语言。5月16日右眼视力眼前指数，左眼视力眼前手动。眼部检查：右瞳孔直径3mm，直接光反射可，左瞳孔直径3mm，光反射正常。眼底情况：双视神经乳头颜色淡，边界清楚，动脉静脉走行比例正常，双眼黄斑光反射正常。双眼视力逐渐进步，全身情况逐步好转，6月20日在搀扶下可行走3～5米，8月8日可独立完成座位转换，9月可独立上下台阶，2005年6月可独立行走。2005年6月3日，出院时双眼视力 0.3患者情况稳定，神志清楚，可进行交谈，可以进行加减两位数四则运算，可写字，对受伤以前的事情可回忆，但是对受伤当时情况没有记忆。大小便可控，行走较自如，一般生活可自理。复方樟柳碱共用310支，22个疗程，灯盏花注射液140支，14个疗程。

3 讨论

外伤性视神经病变是因各种外力伤及颅眶部或眼部后发生的多种视神经损伤，损伤可以在视神经眼内段至颅内的任何部分。视神经外伤可分直接损伤和间接损伤，临床上以间接损伤为多见，多伴有颅脑外伤，外伤后视力即刻出现下降或丧失，也有继发视力下降者，还有颅脑损伤昏迷一段时间醒来发现视力严重下降或丧失患者，大多数病人留有永久性视力损害。外伤性神经病变的病因，直接损伤锐物破坏组织，破坏了视神经，导致视神经的功能丧失，导致失明。间接损伤多见于头部外伤，尤其是眉弓部或额部的外伤，局部撞击，撞击的力量传导到视神经，引起视神经损伤。外伤性视神经病变从性质上来讲，分为视神经挫伤，视神经下鞘膜下出血，视神经断裂，和撕脱伤，前两种损伤经过积极的治疗，均有恢复视力的可能，而后两种损伤则治疗无望。临床上见到多是前两种损伤，为轻中度的损伤，伤后视神经鞘内出血或水肿，导致鞘内压力增高，视神经周围出血或水肿，或视神经管骨折碎片的压迫，即可导致视神经的外延部分缺血缺氧，引起继发性损害。由于视神经是颅神经的外延部分，缺血缺氧超过一定时间，必然会导致视神经的变性和坏死或功能丧失。

外伤性视神经性病变的相对瞳孔传入障碍，对于TON的诊断和治疗尤为重要。本组外伤性视神经病变晚期病人的瞳孔检查证明这一点，本组病例有3个病人病程超过半年，经过认真的检查发现有瞳孔直接光反射，瞳孔有微弱的收缩，经过积极治疗，病人恢复了满意的视力。治疗前如果有条件尽快完成CT检查，视网膜电图检查，FWEP检查，根据检查情况制定治疗方案。

本组病人采用复方樟柳碱颞浅动脉旁注射联合灯盏花静脉注射取得了较好的治疗效果。复方樟柳碱注射液颞侧皮下注射，通过调节末梢植物神经，从而调整眼血管的运动功能，缓解眼血管的痉挛，改善眼组织供血状况，改善视神经、视网膜及脉络膜的功能，从而改善眼组织代谢，提高视功能。另外复方樟柳碱有稳定和保护血管内皮细胞的作用，从而抑制外伤后内皮素的异常表达和释放。内皮素的相对稳定有助于调整和维持血管的基础张力。改善循环，促进组织修复，对减轻和避免外伤性缺血造成的损害有突出的作用[3]。由于颅内血管也属于终末血管，复方樟柳碱起到调整作用，改善微循环，改善组织细胞的营养，促进神经细跑的生长，防止神经髓鞘的蜕变变性。灯盏花具有较强的蛋白酶C（PKC）的抑制作用，而PKC移位酶在缺血性视神经损伤的过程中起重要作用，可防止脑缺血再灌注细胞的钙超载，从而防止钙超载诱发的一系列病理反应所导致的神经元损伤[4]。云南灯盏花药理研究证明：本品具有舒张血管，降低血粘度，增加脑供血，并改善微循环，增加梗死区的血氧供应，保护梗死区组织，促进梗死区的恢复作用[5]。另外研究还表明它具有抑制血小板，促进纤溶活性，拮抗脂质过氧化，清除自由基等作用。本组病人为脑外伤后期病人，通过改善脑部的血液供应，对言语障碍、偏瘫等神经功能有明显的改善。脑部功能恢复的同时促进了视神经的恢复。

目前治疗TON的状况并不十分满意，一些病人在伤后3天甚至7天，才到眼科治疗，从而丧失治疗的宝贵时机，有人统计在伤后24h就诊，开始有效治疗，视力改善达75%，24～72h以后就诊改善为46%，72h以后改善仅22%[6]。本组病人均为我院康复科住院患者，在外院经过全面的治疗，生命体征平稳，转到我院进行康复训练，平均病程超过最佳治疗时限，但是经过积极的治疗取得了较为满意的效果，这说明晚期的外伤性视神经病变也应进行积极的治疗，不要轻易放弃。本组病人通过治疗，在视力恢复的同时，康复治疗也有进步，全身功能恢复加快，多个病人生活能自理，生活质量明显提高。本组病人用复方樟柳碱加灯盏花注射液治疗外伤性视神经病变，有一定的疗效，是一种可供选择的治疗手段。

[1] 马志中,刘铁成,魏少波.外伤性视神经病变手术与大剂量皮质激素的治疗评价[J].中华眼底病杂志,2000,16(2):75-77.

[2] 王逞.大剂量地塞米松治疗外伤性视神经病变的疗效观察[J].中国实用眼科杂志,2001,19(9):670.

[3] 宋琛,申维勇,朱艳莉.对比复方樟柳碱与妥拉苏林对眼缺血的实验研究[J].中国实用眼科杂志,1997,17:52-84.

[4] 徐光,张允萍,沈慧芬.野黄芩甙元对其类似物对PKC的抑制作用[J].上海医科大学学报,1993,20:187-190.

[5] 王锦平,王永铭.灯盏花药理作用研究[J].中成药研究,1985,7(12):25.

[6] 韩宝红,朱穆,张效房.外伤性视神经病变52例流行性分析[J].眼外伤职业病性眼病,2006,28(4):252-255.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.031

1672-2779（2012）-16-0046-02

��张辉

2012-06-23）