脑卒中及其危险因素分析

孙慧英 李 涛

脑卒中是一组由于脑血管病变导致脑局部血液循环障碍，从而引起急性脑功能缺损的疾病，症状持续时间应至少大于24 h，临床又将脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。近年来的流行病学资料表明，脑卒中在全球人口死因排行榜上名列第二，而85%脑卒中发生在中低等收入的发展中国家，2002年世界卫生组织估计，全世界约有1500万脑卒中患者，其中1／3死亡，我国现有脑卒中患者600～700万人，每年至少有200万新发患者，每年死于脑卒中者高达160万人［1］，不仅如此，近20年来我国人群脑卒中发病率、患病率总体呈上升趋势，且有年轻化趋势；脑卒中还是造成成年人获得性残疾的首要原因，约75%脑卒中患者遗留不同程度残疾，其中40%为重度残疾，给社会和家庭带来沉重的经济和精神负担。脑卒中的治疗效果相当有限，且由于发病急、病情进展快，很多患者并未能得到及时的治疗，因此，预防脑卒中的发生受到极大关注。脑卒中预防主要是针对脑卒中的危险因素进行干预，降低脑卒中的发病率，因此研究脑卒中的危险因素对于脑卒中具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月～2011年1月武汉大学人民医院神经内科与神经外科住院的脑卒中患者共2128例，平均年龄（61.54±14.33）岁，男女比例1.67∶1；其中脑梗死1437例，平均年龄（63.80±13.68）岁，男女比例1.66∶1；脑出血691例，平均年龄（58.86±14.53）岁，男女比例1.68∶1。

1.2 纳入标准 依据1995年全国第四届脑血管病会议脑血管疾病诊断标准：发病30 d以内的脑卒中患者，症状和体征符合脑血管疾病的特点，持续时间超过24 h，并经头颅 MRI／CT证实，且影像学表现与临床症状、体征相符。

1.3 排除标准 （1）外伤所致颅内出血；（2）动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病所致脑出血。

1.4 高血压病诊断标准 既往有高血压病史，或入院后两次不同时间测量的血压平均值高于140／90 mm Hg。

1.5 高血脂诊断标准 血清总胆固醇浓度＞5.18 mmol／L，或血清甘油三酯浓度＞1.7 mmol／L。

1.6 糖尿病的诊断标准 （1）糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol／L；或（2）空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol／L；或（3）OGTT 试验中，2 h血糖值≥11.1 mmol／L。

1.7 心脏病诊断标准 既往或入院后确诊有房颤、瓣膜性心脏病、冠心病、心衰。

1.8 吸烟指平均每天吸烟≥1支，并持续3个月以上。

1.9 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件，两组间计量资料比较采用两独立样本t检验；采用多元logistic回归分析计算优势比 （OR），并计算95%可信区间 （CI），以某种危险因素存在时，脑出血的发生率为基准，计算发生脑梗死的OR值，均以P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

表1 脑梗死与脑出血患者年龄及性别分布情况（例，%）

图1 脑梗死组与脑出血组危险因素分布

表2 脑梗死组与脑出血组患者血脂均值（±s，mmol／L）比较

表2 脑梗死组与脑出血组患者血脂均值（±s，mmol／L）比较

注：与脑梗死组比较＊P＜0.01，△P＜0.05

血脂 脑梗死组 脑出血组TC 4.78±1.14 4.61±1.10＊TG 1.78±1.28 1.63±1.41△HDL－C 1.11±0.31 1.22±0.40＊LDL－C 2.94±0.84 2.76±0.82＊

表3 不同危险因素对脑梗死和脑出血影响的logistic回归模型

表3采用多元logistic回归分析各种危险因素对不同脑卒中的影响，最终进入模型的变量有年龄＞60岁、高血压病、糖尿病、心脏病、吸烟、高TG、低HDL－C（表1，2，图1）。相对于脑出血，与脑梗死显著相关的因素依次有心脏病、糖尿病、年龄＞60岁、低HDL－C、吸烟、高TG、相对脑梗死，与脑出血显著相关的因素是高血压病。

3 讨 论

本研究共纳入脑卒中患者2128例，平均年龄（61.54±14.33）岁，其中脑梗死1437例，平均年龄（63.80±13.68）岁，脑出血691例，平均年龄（58.86±14.53）岁，且绝大部分脑卒中患者为年龄大于45岁的中老年，脑梗死与脑出血组男、女比例均在1.67∶1左右。本研究共登记分析了高血压病、高脂血症、吸烟、糖尿病、心脏病这五项可干预危险因素，发现无论脑梗死还是脑出血组，高血压病的发病率均居首位，分别为75.0%、71.7%，远高于另外四种危险因素，高脂血症的发生率也高达50%以上，在脑梗死和脑出血组分别为52.1%、51.9%，脑梗死组吸烟事件的发生率为36.7%，显著高于脑出血组（29.9%），糖尿病和心脏病患者的比例在两组中均为20%以下，尤其是脑出血组分别为6.9%、2.7%。

在对资料进一步分析之后，作者还发现部分危险因素对脑梗死和脑出血具有不同的影响强度，心脏病、糖尿病、年龄＞60岁、低HDL－C、吸烟、高TG对脑梗死的影响更大，而高血压对脑出血的影响更大。我们知道高龄是脑卒中最显著的危险因素之一，本研究中高于45岁的中老年患者在脑梗死组的比例为92.2%，高于脑出血组的82.7%，脑梗死组患者年龄主要集中在＞65岁组，而脑出血患者年龄主要集中在45～65岁组，且经多元logistic回归分析发现60岁后发生脑梗死的危险是脑出血的2.02倍，以上均提示年龄增大是缺血性脑卒中更重要的危险因素。

有研究报道收缩压及平均血压主要与缺血性脑卒中相关，而舒张压主要与出血性脑卒中相关［2］，且基线收缩压每增高10 mm Hg，缺血性脑卒中发病危险增加47%，舒张压每增高5 mm Hg，缺血性脑卒中的发病危险增加44%［3］。本研究发现，高血压病在脑梗死与脑出血中均为最重要的危险因素，高血压病患者的比例高达70%以上，与脑梗死相比较，高血压病对脑出血的影响更大，高血压病患者发生出血性脑卒中的危险是缺血性脑卒中的1.5倍，这与李立新等的研究相一致［4］。高血压病引起脑卒中的机制是血压升高，引起动脉管壁压力负荷和博动负荷增加，最后形成两种不同但又彼此相互联系的改变，即动脉粥样硬化和动脉血管壁纤维性硬化，进而形成血管闭塞、破裂或先形成微小血管瘤再破裂。

经多元logistic回归分析，吸烟对脑梗死和脑出血的危险比为1.34，这说明吸烟对脑梗死的危害比脑出血更高，一个针对西方人群的32项研究的荟萃分析发现吸烟可使脑卒中的相对危险增加50%，单纯缺血性卒中的相对危险增加90%，但吸烟与脑出血的相对危险度为0.7［5］。同样，一项亚太地区来自40个人群，共计约50万人参与的研究也显示，吸烟者发生缺血性卒中的危险比率为1.38，出血性卒中的危险比率为1.19，比不吸烟者发生总卒中的危险增加32%，东西方的研究都显示吸烟是脑卒中的一项独立危险因素，且对脑梗死的危险高于脑出血。长期吸烟一方面使血管内皮细胞前列环素（PG孔）的产生减少，血管收缩，血小板聚集；另一方面吸烟还可增加血浆纤维蛋白原和其它凝血因子，促进血凝，并通过多种机制增加血液的粘滞性，最终促进动脉粥样硬化和血栓形成，这是吸烟促进脑梗死的主要机制；吸烟与脑出血的关系，可能与尼古丁引起的急性血压升高、一氧化碳直接损害动脉壁有关。

Gold－stein等的研究表明糖尿病是卒中一个独立危险因素，可使总卒中的危险增加1.8～6倍，但是糖尿病只是特异性的对缺血性脑卒中具有危害，却不是脑出血的危险因素［6］，本研究同样发现糖尿病对脑梗死的危害是脑出血的3倍，糖尿病患者对不同类型卒中的影响大不相同可能与糖尿病患者的血液粘稠度增高、Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制剂及纤维蛋白原增高、组织型纤溶酶激活物降低等有关。

本次入组的心脏病包括房颤、瓣膜性心脏病、冠心病、心衰，其中脑梗死组有186例，占12.9%，脑出血组仅19例，占2.7%，两组间存在明显差异（P＜0.001），经多元logistic分析，心脏病患者脑梗死的风险是脑出血的5.16倍，在诸多心脏疾患中，房颤为脑卒中最显著的危险因素，其机制为发生房颤后，左心房的附壁结构收缩性降低，血流缓慢淤滞，易形成附壁血栓，栓子脱落后随血流方向流入脑动脉，堵塞远端血管，造成脑栓塞，这也能解释为什么房颤导致脑梗死的风险远高于脑出血。

虽然在本研究中高脂血症在脑卒中的发生率高达50%以上，但是目前的临床研究关于高胆固醇或高甘油三酯与脑卒中的关系尚无统一定论。Hiroyasu Iso等人对350 977例参与者进行了平均时长6年的追踪调查研究发现TC与脑卒中呈U型相关，出血性卒中位于U型左半支，缺血性卒中位于U型右半支，其结果表明血TC对脑梗死和脑出血有着截然相反的影响，但这项研究纳入的对象为年龄在35至57岁的男性，而并非所有年龄层和性别的患者［7］，且另一个45项队列研究共45万例患者的前瞻性研究在修正了年龄、性别的影响后并未能得出TC与卒中存在相关性［8］，但是这个队列研究未对脑梗死和脑出血进行分组研究，有可能因为TC与脑梗死呈正相关，而与脑出血呈负相关，二者相互抵消，所以最后未能得出TC与总卒中的相关性，本研究发现脑梗死组患者的TC平均值高于脑出血组，其结果是支持Hiroyasu Iso的研究结果，作者期待将来能有大规模的研究弥补上述两项研究的不足之处；本次研究发现脑梗死患者血清TG均值高于脑出血组，且高TG患者患脑梗死的风险是脑出血的1.29倍，提示TG对脑梗死有更强的影响，但是当下的研究尚无定论。HDL－C、LDL－C在两组患者中同样存在差异，脑梗死组具有更高的LDL－C值，脑出血组HDL－C值更高，目前已经明确证实LDL－C与颈动脉粥样硬化正相关，是脑卒中的危险因素，脑出血、脑梗死患者LDL－C水平都显著高于正常对照组，国内亦有报道，脑梗死组LDL－C水平显著高于脑出血组［9］。且经多元 Logistic分析 HDL－C＜1.04 mmol／L的OR值为1.61，在一篇纳入18个有关HDL－C与卒中的研究的系统性回顾分析中发现，血HDL－C浓度与卒中呈显著负性相关，其中有三个研究表明HDL－C与缺血性卒中呈负相关，四个研究发现 HDL－C与脑出血无明显相关［10］，可见HDL－C对脑梗死的影响显著高于脑出血，这与本研究结果一致。

综上所述，不同危险因素对缺血性脑卒中和出血性脑卒中的影响不同，与脑梗死显著相关的因素依次有心脏病、糖尿病、年龄＞60岁、低HDL－C、吸烟、高TG；与脑出血显著相关的是高血压病。

1 吴 江，贾建平，崔丽英.神经病学.北京：人民卫生出版社，2007.153.

2 Inoue R，Ohkubo T，Kikuya M，et al.Stroke risk of blood pressure in Dices determined by home blood pressure measurement：the Ohasama study.Stroke，2009，40（8）：2859－2861.

3 严毓勤，徐济民.高血压病的流行现状及治疗进展.上海预防医学杂志，2003，5（15）：208－209.

4 李立新，李琳琳.缺血性和出血性脑卒中危险因素分析.Journal of Zhengzhou University（Medical Sciences），2010，2（45）：313－315.

5 Shinton R，Beevers G.Meta－analysis of relation between cigarette smoking and stroke.BJM，1989，298（6676）：789－794.

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7 Iso H，Jacobs DR，Wentworth D，et al.Serum cholesterol levelsand six－year mortality from stroke in 350，977 men screened for themultiple risk factor intervention trial.N Engl JMed，1989，320（14）：904－910.

8 Prospective studies collaboration.Cholesterol，diastolic blood pressure and stroke：13，000 strokes in 450，000 people in 45 prospective cohorts.Prospective studies collaboration.Lancet，1995，346（8991）：1647－1653.

9 周 娟，张 暋，李小娟.脑血管病患者血脂与脂蛋白谱的测定.中华神 经医学杂志，2003，2（1）：37－39.

10 Amarenco P，Labreuche J，Touboul PJ.High－density lipoproteincholesterol and risk of stroke and carotid atherosclerosis：A systematic review.Atherosclerosis，2008.19（6）：489－496.