胸椎椎管狭窄症术后急性硬脊膜外血肿

岳 斌，马学晓，张国庆，胡有谷，陈伯华

脊柱术后硬脊膜外血肿临床上不多见［1-7］，尤其是胸椎椎管狭窄症后路减压术后患者发生术后硬膜外血肿的相关报道更少。然而，随着对胸椎椎管狭窄症的认识以及手术技术的提高，胸椎椎管狭窄症手术治疗的病例也随之增加，并发症有增多的趋势。本院2003 年6 月～2011 年12 月，手术治疗胸椎椎管狭窄症患者101 例，发现术后急性硬膜外血肿9例，复习病例，结合文献，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003 年6 月～2011 年12 月，本院共收治胸椎椎管狭窄症患者101 例，全部给予全椎板切除手术治疗。手术后发生急性硬膜外血肿9 例，发生率约为9%，其中男3 例，女6 例;年龄为43～69 岁，平均62.4 岁。患者入院诊断均为胸椎椎管狭窄症，手术前实验室检查肝功能及凝血功能均正常。手术均全身麻醉，采用“揭盖式”胸椎全椎板减压手术方式，3 例采用胸椎椎弓根钉内固定。术中、术后仔细止血，术后所有病例切口均放置引流管1 或2 根。

1.2 方法

回顾性分析胸椎椎管狭窄症后路减压手术情况以及术后急性硬脊膜外血肿临床表现及手术治疗情况。随访观察疗效。

1.3 神经功能分级评定

神经功能按美国脊髓损伤学会(American Spinal Injury Association，ASIA) 分级［8］评定，为便于统计分析将分级量化，A 级为0 分，B 级1 分，C 级2分，D 级3 分，E 级4 分。

手术后神经功能恢复率=(血肿清除术后神经评分-手术前神经评分) /(4-手术前神经评分) ×100%

2 结 果

2.1 急性硬脊膜外血肿的临床表现及诊断

本组9 例患者手术前均有明显的胸椎椎管狭窄症的临床表现，双下肢无力，病理征阳性，由于患者均存在黄韧带骨化，因此选取后路手术，“揭盖式”全椎板减压，手术顺利。1 例患者由于硬膜与椎板粘连或消失，减压时部分切除硬脊膜，保留软脊膜(2 或3 个椎板) 。手术后常规放置1 或2 根橡皮引流管。

所有患者术前均为上运动神经元性不完全性瘫痪。术后2 h 内神经功能与术前相同者6 例，好转者3 例，术后引流量短期内明显减少。其后临床检查发现切口皮肤张力增高，引流量较少，脊髓神经功能障碍明显加重，表现为双下肢肌张力减低或者消失，腱反射减弱或消失，皮肤感觉障碍，病理征引不出，呈现软瘫。这提示有术后硬膜外血肿存在且压迫脊髓的可能。

由于患者脊髓神经功能恶化迅速，为了争取时间，未行MRI 或CT 检查，均给予急症探查手术。

2.2 硬膜外血肿的处理

再次手术距首次手术时间为2～24 h，平均8 h。急症探查，于原切口进入，手术证实9 例患者切口内均形成硬膜外血肿，压迫硬脊膜，血肿厚度为3～8 mm。2 例为硬膜外静脉丛出血;2 例为椎板减压断面渗血;1 例深层椎旁肌静脉活动性出血; 其余4例硬膜外存在血肿压迫，反复检查未见明显活动性出血。脊髓受压节段与椎管减压节段一致8 例，不完全一致1 例(减压节段为T9～11，血肿范围为T10～L2) 。清除血肿，彻底止血，脊髓减压后重置负压引流管2 根。1 例患者采用局部置管冲洗，冲洗1 周。

8 例患者血肿清除术后神经功能均得到改善，1例患者术前诊断为胸椎椎管狭窄并黄韧带骨化，硬膜与椎板粘连严重，分离困难，予以部分切除硬脊膜，保留软脊膜。初次减压手术后术区放置大量的明胶海绵，手术后2 h 内神经功能(ASIA C) 情况较术前(ASIA B) 明显改善，双下肢活动好。2 h 后软瘫，神经功能进行性恶化(ASIA A) ，给予急诊手术探查，发现明胶海绵形成封套样凝血膜，其下仍有椎板断面渗血，硬膜外腔压力高，破除凝血膜后出现类似动脉样射血。清除明胶海绵以及血凝块，彻底止血，放置引流。予以MRI 检查，可见减压彻底，但脊髓弥漫性肿胀，脊髓水肿，密度较高。术后6 h，患者神经功能部分恢复(ASIA B) ，出院时较手术前明显改善(ASIA C) ，效果满意(见图1) 。

2.3 治疗结果

所有患者随访3～45 个月，平均34 个月。患者神经功能情况见表1(按血肿压迫时间排列) 。血肿清除前神经功能评分为0.89 ±0.78，血肿清除后的神经功能评分为2.33 ±1.22。血肿清除前后神经功能评分配对t 检验示两者的差异有统计学意义(P＜0.01) 。硬膜外血肿压迫时间为(7.72 ±7.06) h，Pearson 相关性分析显示血肿清除后神经功能恢复率与血肿压迫时间明显相关(r =-0.789 6，P＜0.01，见表1) 。

图1 典型患者影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

表1 血肿压迫时间与神经功能变化Tab.1 Duration of hematoma and changes in neurological function

3 讨 论

3.1 术后急性硬脊膜外血肿的诊断

由于对胸椎椎管狭窄症知识的认知及普及不够，许多胸椎椎管狭窄症患者就诊时神经功能恶化症状已经非常明显，甚至已经合并不完全性或完全性脊髓损伤，因此手术风险较大。

胸椎椎管狭窄症中黄韧带骨化引起的椎管狭窄较为多见。目前常规的手术方法以后路全椎板减压为主，多采用“揭盖式”椎板减压。多节段减压可引起术区静脉丛及减压骨面的大量出血、渗血。手术中如果不注意止血，急性硬膜外血肿的发生率也比较高，可使神经功能进一步恶化，影响手术的疗效。如血肿形成后未能及时处理，因各种原因延误诊断，则可能带来灾难性的后果。

延误诊断的常见原因有术前教育不到位，手术中止血不彻底，术后观察不细致，没有及时发现术后神经功能的恶化，对脊柱术后急性硬脊膜外血肿的认识不清，或者误诊为减压后脊髓再灌注损伤等。一般来说，手术中脊髓监护的改变或者是患者术后即刻神经症状加重，多为术中损伤所为。而术后患者神经功能改善后再次出现短时间内神经功能进行性恶化，并合并切口皮肤张力增高，引流量少，引流管阻滞，则高度提示术区血肿形成、脊髓受压。值得注意的是术后急性硬膜外血肿患者的脊髓神经功能加重多为软瘫，而非上运动神经元表现，考虑可能与硬膜外压迫、脊髓损伤有关。本组所有病例均表现为软瘫。

对于胸椎椎管狭窄症后路手术减压后2～8 h，患者出现麻醉苏醒后症状一过性好转，再次出现脊髓神经功能进行性恶化，检查患者以软瘫表现为主，并合并切口皮肤张力增高、引流量少、引流管阻滞，应高度考虑为急性硬膜外血肿。必要时CT 和MRI检查可以用于明确诊断，MRI 对术后硬膜外血肿的诊断具有特异性［9-11］。

诊断时应鉴别脊髓减压术后脊髓反应性水肿所致的脊髓症状暂时性加重，此症状一般在术后2～3 d出现，神经症状加重较轻，且呈非进行性。MRI检查还可以排除脊髓减压后再灌注损伤以及脊髓血管栓塞等所致的神经功能障碍，虽然都可以表现为软瘫，但再灌注损伤手术部位无硬膜外压迫，只是髓内信号不正常。

3.2 术后急性硬脊膜外血肿的治疗

怀疑急性硬膜外血肿的患者应在最短的时间内尽快再次手术探查，清除血肿、脊髓减压、止血、引流。只要减压及时，绝大多数患者可恢复到原术后水平或更好。延误治疗结果将是灾难性的。脊髓受压越重、时间越长恢复越困难。本组9 例患者(术后血肿压迫时间为2～24 h，平均8 h) 中有6 例，在8 h 之内进行了再次手术。该9 例患者手术后即刻恢复4 例，1 周内恢复2 例，2 周内恢复1 例，3 个月和6 个月后恢复各1 例。本组患者随访3～42 个月发现血肿清除后神经功能评分与血肿压迫时间呈负相关，与以往报道的结果一致［2-6］。

出现脊髓神经系统症状加重时，应当注意内科处理，常规甲基强的松龙冲击，高压氧治疗，虽然目前没有明确其疗效，但是对于急性硬膜外血肿导致的脊髓功能损伤的恢复还是有一定的帮助。本组9例患者血肿清除前均予甲基强的松龙冲击治疗，术后均予高压氧治疗。

3.3 术后急性硬脊膜外血肿的原因

与文献［2］报道不同，本组9 例患者术前无肝功能不良及凝血机制障碍。手术减压后局部渗血需要引起重视，因为止血的仔细程度与术后出血情况密切相关。文献［12］报道28%的患者可以在相邻节段硬膜外形成血肿，但只是压迫不重无症状而已。胸椎后路减压后手术切口的缝合需要严密，尤其是在一些患者，需要防止脑脊液漏等，术区出血多半是靠引流管引流，一旦引流受阻硬膜外血肿就有可能发生。本组病例因麻醉需要手术后均为平卧位，引流管可能受压阻滞，因此导致硬膜外的血肿聚集;或患者烦躁不安，导致引流管大部拽出未及时发现，导致引流受阻，硬膜外积血压迫脊髓，与文献［6-7］报道结果一致。术中止血不彻底也是术后急性硬脊膜外血肿的一个主要原因，本组病例中有2 例术区内有活动性出血。有1 例患者血肿清除时发现原手术术中留置的明胶海绵在硬膜外形成一层凝血块，之下的椎板减压断面仍在渗血，而引流管都位于明胶海绵凝血块的浅层，明胶海绵有可能在出血与引流之间形成一层阻挡，建议明胶海绵在切口缝合前予以清除［13-16］。

3.4 术后急性硬脊膜外血肿的预防

术前肝功能异常、凝血机制不全及高血压未控制者不宜手术，长期服用阿司匹林者应于术前4 d停用;术中止血要严密，骨面出血可用骨蜡止血，手术中的止血至关重要，尤其是在硬膜切除的患者，如果形成血肿压迫，硬膜不完整的患者对血肿敏感，恢复期长，恢复情况不如硬膜完整的患者。本组1 例患者术中找不到硬膜组织，椎板与硬膜结合在一起，无奈部分切除硬脊膜，切除范围为1 个椎板区域，保留软脊膜，手术后2 h 出现症状，呈软瘫，ASIA 分级A 级，急症手术清除血肿，术后2 周开始运动恢复，进行康复后出院时下肢功能恢复至C 级。

胸椎椎管狭窄症是较为复杂的疾患之一，手术风险较高，术后应当密切观察患者神经功能情况，发现情况尽早处理。术中脊髓监护必不可少，对于硬膜粘连可手术切除，但应注意保留软脊膜，这样可以缓解相当的压力，当然手术中骨块的旷置也是一种选择。切口缝合前明胶海绵最好清除。术后引流通畅最重要，建议采取以下措施：放置2 根不易变形引流管，分别从切口两端或两侧引出;术后宜侧卧以免仰卧时挤压引流管; 术后严密观察引流情况与下肢神经功能情况，保持引流管不折不脱。如果发现下肢神经功能障碍，应尽早手术以获得良好的功能恢复。

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