胸椎后纵韧带骨化症术后临床疗效及其相关因素分析

郝定均，贺宝荣，许正伟，郭 华，王晓东，刘团江，郑永宏

目前，国内外一致认为胸椎后纵韧带骨化骨化症(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL) 合并脊髓症状者，采用非手术治疗效果较差，多倾向于手术治疗。但是很多文献报道术后疗效并不明显，而且没有确立一个标准的手术方式［1-2］。因此本研究对本院10 年来收治的胸椎后纵韧带骨化症患者的资料进行回顾性研究，以评估其外科治疗效果，及影响其治疗效果的相关因素。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2000 年1 月～2011 年1 月，本院共收治胸椎后纵韧带骨化症患者64 例，男39 例，女25 例;年龄为42～67 岁，平均54.1 岁; 其中＜60 岁42 例，≥60岁22 例。患者均通过体格检查、X 线片、CT 结合MRI 确诊，并经手术和/或病理证实。患者病程为3个月～10 年，平均27.3 个月; 其中病程≤12 个月26 例，＞12 个月38 例。

根据其影像学分型［3］，局灶型16 例(25.0%) ，连续型28 例(43.8%) ，跳跃型例20(31.2%) 。13例(20.3%) 合并脊髓型颈椎病或颈椎后纵韧带骨化，12 例(18.8%) 合并胸椎黄韧带骨化，6 例(9.4%) 合并胸椎椎间盘突出。

MRI 表现：MRI 检查见多数病灶T1 加权像和T2 加权像于相应病变水平硬膜外前方出现突向椎管内的低信号病灶，硬膜外脂肪变形移位，导致该水平椎管狭窄，脑脊液信号消失。脊髓受压、变形、变细和信号改变，本组病例中10 例患者脊髓T2 加权像出现高信号改变，其余脊髓信号无改变。

内科合并疾病：17 例合并Ⅱ型糖尿病，21 例合并心血管疾病，2 例合并甲状腺功能亢进。

神经功能评价采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA) 评分［4］：4.5 ±1.9 分。

1.2 手术方式

所有患者均行气管插管全麻，手术全程采用体感诱发电位监护，采用后路椎板广泛切除、减压、植骨融合治疗者36 例，采用前路减压、植骨融合治疗者12 例，后外侧经关节突减压植骨融合者9 例，前后路联合减压植骨融合者7 例(其中3 例为分期手术) 。所有患者均维持胸椎生理曲度，行植骨融合内固定术，以重建脊柱局部的稳定性。手术节段数2～8 个，平均4.8 个。

1.3 功能评价

按照JOA 评分及Hirabayashi 恢复率(improvement rate，IR) 评价手术效果［5］。IR =(术后JOA 评分- 术前JOA 评分) /(11- 术前JOA 评分) ×100%。IR ≥75% 为优，75% ＞IR ≥50% 为良，50% ＞IR≥25%为可，IR＜25%为差。

预后因素评价在年龄、病程时间(＞1 年或＜1年) 、病变类型、手术方式、脊髓T2 信号(高信号) 、和内科合并症方面与疗效(IR) 间进行比较。同时观察术中、术后相关并发症。

1.4 统计学处理

使用SPSS 13.0 软件包进行数据处理，采用配对t 检验进行统计学分析。P＜O.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均获得随访，随访时间为1～12 年，平均4.6 年。术后6 个月均获得骨性融合。无内固定松动、移位、断裂等并发症(见图1) 。

2.1 疗效和临床因素的关系

本组术前JOA 评分为4.5 ±1.9 分，末次随访时7.8 ±2.1 分，IR 为(48.4 ±38.1) %。

图3 典型病例影像学资料Fig.3 Radiologic data of a typical patient

病程和疗效的关系：病程越长，恢复越差，＜1年的患者IR 明显优于≥1 年者，两者相比较差异有统计学意义(P＜0.05，见表1) 。

表1 病程和疗效的关系Tab.1 Relationship between course of disease and outcome

年龄和疗效的关系：年龄越大，术后疗效恢复越差，＜60 岁的患者IR 明显优于≥60 岁者，两者相比较差异有统计学意义(P＜0.05，见表2) 。

表2 年龄和疗效的关系Tab.2 Relationship between age and outcome

手术方式和疗效的关系：后路椎板广泛切除、减压、植骨融合组(A 组) IR 为(37.6 ±36.8) %，前路减压、植骨融合组(B 组) 为(62.9 ±32.6) %，后外侧经关节突减压植骨组(C 组) 为(30.8 ±27.2) %，前后路联合减压植骨融合组(D 组) 为(59.5 ±39.1) %。其中B 组、D 组IR 与A 组、C 组相比较差异有统计学意义(P＜0.05，见表3) 。

表3 手术方式和疗效的关系Tab.3 Relationship between surgical methods and outcome

病变类型和疗效的关系：不同的病变类型和术后疗效无明显相关性，其差异无统计学意义(P ＞0.05，见表4) 。

表4 病变类型和疗效的关系Tab.4 Relationship between classification and outcome

MRI 脊髓T2 信号改变和疗效的关系：T2 加权像信号的改变对术后疗效的恢复有明显的影响，与正常信号相比较差异有统计学意义(P＜0.05，见表5) 。

表5 MRI 脊髓T2 加权像信号改变和疗效的关系Tab.5 Relationship between signal change on T2WI and outcome

是否合并糖尿病和疗效的关系：是否合并糖尿病影响着术后疗效的改善，二者相比较差异有统计学意义(P＜0.05，见表6) 。

表5 合并糖尿病和疗效的关系Tab.5 Relationship between combined with DM and outcome

总之，术后疗效与术前病程、患者年龄、手术方式、MRI T2 加权像信号改变及是否合并糖尿病明显相关。病程≥1 年者疗效比＜1 年者显著降低。年龄＜60 岁者疗效较好。而病变类型和疗效无明显相关性。

2.2 术中、术后相关并发症

30 例患者合并术后1 种或多种并发症(46.9%) ：17 例患者术后神经功能恶化，12 例患者合并脑脊液漏，3 例患者硬膜外血肿形成，2 例术后出现血气胸，5 例合并肺部感染。其中A 组9 例(25.0%) 术后出现神经功能恶化，2 例(5.56%) 硬膜外血肿形成，3 例(8.33%) 肺部感染。B 组4 例(33.3%) 术后出现神经功能恶化，6 例(50%) 脑脊液漏。C 组为2 例(22.2%) 术后出现神经功能恶化，4 例(44.4%) 脑脊液漏，1 例硬膜外血肿形成，2例术后出现血气胸，1 例肺部感染。D 组为2 例(28.6%) 术后出现神经功能恶化，2 例(28.6%) 脑脊液漏，2 例(28.6%) 肺部感染。

可见在4 种手术方式中后路椎板广泛切除、减压、植骨融合术并发症较少，尤其是术后神经功能恶化发生率较低。虽然前路减压、植骨融合术和前后路联合减压植骨融合术可以有较好的神经功能改善率，但是术中、术后并发症发生率相对较高，尤其是前者。

3 讨 论

OPLL 好发于亚洲人群，发生率约2.4%，男性是女性的2 倍，通常在50～60 岁，发生典型的临床症状［6］。临床报道多见于颈椎，而胸椎后纵韧带骨化症的治疗及其疗效临床上则鲜有报道。目前国内外学者大多认为由OPLL 导致的脊髓损伤症状，经保守治疗无法达到理想的效果，手术往往是更为合理的方案。但是很多文献报道术后疗效并不明显，而且在选择最佳的手术入路方面存在争议［1］。本研究采用不同的4 种手术方案对胸椎OPLL 患者进行治疗，同时分析和手术疗效相关的影响因素，以期能够为胸椎OPLL 的治疗提供一个相对合理的外科治疗方案。

不管采用何种手术技术治疗胸椎OPLL，都是具有挑战性的。后路手术时，由于胸段存在生理性后凸，有别于颈椎和腰椎，有时单独采用后路椎板切除时，无法满足充分减压的需要。尤其是在脊柱稳定性重建不佳的情况下，随着胸段后凸的增加，脊髓再损伤的概率亦有可能随之增加。有学者报道在后路椎板切除减压后出现了神经功能的恶化，二期行内固定重建脊柱稳定性后，神经功能获得好转［7］。前路手术时由于骨化灶和硬脊膜之间可能存在着粘连，在去除病灶时容易损伤硬脊膜，造成脑脊液漏，或者对脊髓造成损伤。在上胸段操作时，手术视野狭小，往往需要纵行劈开胸骨柄;在中下胸段则必需行前侧方入路行肋椎关节切除，以扩大视野，而增加手术创伤。有学者提出后方入路行椎板切除减压后，行经椎弓根前方骨化灶切除术，该方法虽然减少了手术创伤，但骨化灶清除时，存在一定的盲目性，对手术技术要求较高。总之，不管如何改进手术方式，都存在术后神经功能恶化的报道［1］。因此有学者基于以上原因，提出了后路广泛椎板切除减压、后凸畸形矫正、植骨融合内固定术，该方法通过后凸畸形的矫正，能够进一步满足脊髓减压的需求，提高神经功能的改善率，但是该方法也无法完全避免术后神经功能恶化的可能［1］。

本研究中4 种手术方式都在一定程度上能够使患者的病情获得缓解或终止发展，从神经功能改善率而言，前路减压、植骨融合术和前后路联合减压植骨融合术，能够获得更好的疗效，尤其是前者，和另外2 种手术方式相比有明显的统计学意义(P＜0.05) 。这可能和前路手术是直接减压，对于缓解脊髓的压迫较后路间接减压更为有效。本研究中后外侧经关节突减压植骨术组，虽然也实现了骨化灶的切除，但是并没有获得和前路减压类似的神经功能改善率，笔者考虑可能和操作时局部术野狭小，难免激惹脊髓，或者是在切除关节突时损伤根大动脉，影响脊髓供血有关。

虽然前路的直接减压可以带来较好的神经功能改善率，但是同时也有较高的术后并发症发生率。本研究中前路减压、植骨融合组术后神经功能恶化的发生率为33.3%，脑脊液漏发生率为50%。前后路联合减压植骨融合组术后神经功能恶化的发生率为28.6%，脑脊液漏发生率为28.6%。后外侧经关节突减压植骨组在合并上述并发症的同时，尚有血气胸等并发症。而本研究最常采用的后路广泛椎板切除减压、植骨融合术和上述3 种手术方式相比较神经功能恶化率相对较低，虽然没有统计学意义，但是却提示了一种趋势。而脑脊液漏，肺部感染，血气胸等并发症也相对较低。有学者经过长期随访发现，对于许多患者，单纯后路减压、植骨融合术可以获得很好的临床效果，并建议若后路减压效果不满意，则可与术后3 周或6 个月后行前路减压手术［1，8］。因此，笔者认为在追求神经功能改善率和最大程度降低手术风险时，后路广泛椎板切除、减压并植骨融合内固定术可能是一种较为折中的方法。

本研究中除手术方式外，尚有其他和预后相关的因素。①病程：国内外研究均证实病程和疗效呈负相关［9-10］。本组中＜1 年者神经功能改善率明显优于≥1 年者，两者相比较有统计学意义(P＜0.05) 。笔者认为胸椎OPLL，合并脊髓症状时，应及早手术治疗，以减少术后后遗症。②年龄：手术时年龄≥60 岁者的优良率明显低于年龄＜60 岁者，其原因可能与老年患者脊髓受损后修复能力较差有关。③MRI T2 加权像信号改变：MRI 脊髓内信号改变常提示神经功能预后不良，其中T2 加权像高信号改变较T1 加权像低信号改变更有意义［11］。本组中T2 加权像信号改变组术后疗效明显低于正常组，和既往研究结果一致。④是否合并糖尿病：本组中合并糖尿病患者的神经功能改善率明显低于正常者，两组间比较有统计学意义。这可能是由于此类患者常合并自身代谢障碍，导致微循环障碍，从而影响了神经功能的修复［12］。本研究中病变类型和疗效之间无明显的相关性，可能是不管哪种类型，主要病变节段脊髓受压程度和病程的长短决定了术后的疗效。

本研究系回顾性研究，由于胸椎OPLL 发病率低，样本量相对较小，平均随访时间仅4.6 年，其远期神经功能改善尚不明确，日后拟采用多中心、前瞻性研究，扩大样本量，以进一步完善本研究。

综上所述，对于胸椎OPLL 外科治疗可以获得较好的疗效，其中前路减压融合术和前后路联合减压融合术具有较好的神经功能改善率，但是手术风险和术后并发症较后路减压手术高。患者术前病程、年龄、手术方式、MRI 检查T2 加权像信号改变以及是否合并糖尿病是影响手术疗效的主要因素。

［1］Matsuyama Y，Sakai Y，Katayama Y，et al.Indirect posterior decompression with corrective fusion for ossification of the posterior longitudinal ligament of the thoracic spine：is it possible to predict the surgical results? ［J］.Eur Spine J，2009，18(7) ：943-948.

［2］Matsumoto M，Toyama Y，Chikuda H，et al.Outcomes of fusion surgery for ossification of the posterior longitudinal ligament of the thoracic spine：a multicenter retrospective survey：clinical article［J］.J Neurosurg Spine，2011，15(4) ：380-385.

［3］Tsuyama N.Ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine［J］.Clin Orthop Relat Res，1984 (184) ：71-84.

［4］Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire.Part 2.Verification of its reliability：The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association［J］.J Orthop Sci，2007，12(6) ：526-532.

［5］Hirabayashi K，Miyakawa J，Satomi K，et al.Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament［J］.Spine(Phila Pa 1976) ，1981，6(4) ：354-364.

［6］Wang MY，Thambuswamy M.Ossification of the posterior longitudinal ligament in non-Asians：demographic，clinical，and radiographic findings in 43 patients［J］.Neurosurg Focus，2011，30(3) ：E4.

［7］Yamazaki M，Okawa A，Koda M，et al.Transient paraparesis after laminectomy for thoracic myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament：a case report［J］.Spine(Phila Pa 1976) ，2005，30(12) ：E343-6.

［8］Kawahara N，Tomita K，Murakami H，et al.Circumspinal decompression with dekyphosis stabilization for thoracic myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Spine (Phila Pa 1976) ，200，33(1) ：39-46.

［9］Epstein NE，Schwall G.Thoracic spinal stenosis：diagnostic and treatment challenges［J］.J Spinal Disord，1994，7(3) ：259-69.

［10］陈仲强，孙垂国，党耕町，等.手术治疗胸椎黄韧带骨化症的疗效及其影响因素［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16(7) ：485-488.

［11］Vedantam A，Jonathan A，Rajshekhar V.Association of magnetic resonance imaging signal changes and outcome prediction after surgery for cervical spondylotic myelopathy［J］.J Neurosurg Spine，2011，15(6)：660-6.

［12］韩艳秋，贾冶，饶明俐.实验性糖尿病周围神经病大鼠脊髓及背根神经节CGRP、VIP 表达变化［J］.中风与神经疾病杂志，2007，24(5) ：545-547.