侧前方经胸手术入路治疗钙化的巨大胸椎椎间盘突出

赵永飞，张永刚，王 岩，肖嵩华，刘保卫，刘郑生，王 征，张雪松，张西峰，陆 宁，朱守荣，毛克亚，崔 赓

与颈椎椎间盘突出和腰椎椎间盘突出相比，胸椎椎间盘突出较为少见，占所有椎间盘突出的0.1%～4%。据报道，每年每100 万人群中，就有1人出现胸椎椎间盘突出［1］。同时，由于胸椎椎间盘突出症状不典型，往往会贻误诊断［2］，会将其误诊为胆囊炎、胰腺炎、心脏或胸腔内疾病等［3］。所以，往往发病晚期才明确诊断，而此时突出的椎间盘往往较大且伴有钙化。

由于后路椎板减压术治疗胸椎椎间盘突出的效果较差［4］，脊柱外科医生不断探索新的手术方法，包括后外侧入路和经胸减压［5］。由于脊柱外科医生对脊柱的后方解剖结构较为熟悉、后外侧操作技术的进步和器械的革新，加之开胸有其相关潜在并发症，所以越来越多的脊柱外科医生会选择后外侧手术入路治疗胸椎椎间盘突出症。但是，对于钙化的巨大胸椎间突出，尤其是中央型突出，选择侧前方经胸手术入路可以直接从腹侧进行减压，从而可避免干扰本来就已严重受压、非常脆弱的脊髓。

1 材料和方法

1.1 一般资料

2004 年11 月～2010 年9 月，15 例钙化的巨大胸椎椎间盘突出患者行侧前方经胸减压内固定植骨融合术。其中，男11 例，女4 例;年龄为33～61 岁，平均46 岁。

15 例患者共有17 个突出的椎间盘。其中，T6/T7、T9/T10、T10/T11和T12/L1各1 例，2 例患者为T7/T8椎间盘突出，7 例患者为T11/T12椎间盘突出。另外，有2 例患者为钙化的巨大T11/T12椎间盘突出合并T12/L1椎间盘突出。手术切除了这17 个突出的椎间盘。

经CT 和/或MRI 证实，所有钙化的巨大椎间盘突出均超过椎管直径的60%。术前CT 显示，17 个突出的椎间盘中，15 个出现钙化。但是，术中没有发现椎间盘突出至硬膜内的情况。15 个钙化的巨大椎间盘中9 个(60%) 为旁中央型突出，6 个(40%) 为中央型突出。

患者从出现症状到最终诊断的时间是2～48 个月，平均19 个月。15 例患者均有明显脊髓受损的症状和体征，其中10 例伴有根性疼痛。15 例患者就诊时均不能正常行走，11 例(73%) 需扶拐行走，另外4 例(27%) 不能自行行走。术前Frankel 分级［6］：C 级6 例，D 级9 例。术前日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association，JOA) 评分［7-8］为4.87 ±0.92。

1.2 手术方法

根据术前X 线片确定欲行胸廓切开术的节段，通常是沿椎间盘突出上方1 或2 个节段的肋骨切开。患者取侧卧位，开胸后显露病变节段椎间盘。为了能将突出钙化的巨大椎间盘安全切除，需去除部分椎体骨质。首先，在椎体中后1/3 处开槽，沟槽的纵行长度要超过突出椎间盘的纵长(见图1) 。沟槽要深至椎体对侧(见图2) 。沟槽准备完毕后，将突出钙化的巨大椎间盘从背侧向腹侧去除，整个操作过程不需干扰脊髓(见图3) 。减压彻底后，观察硬膜膨胀、搏动均良好。然后行植骨融合内固定术。

1.3 手术效果的评估

常规记录手术时间和术中出血量。通过Frankel 分级和JOA 评分评估患者脊髓受损及恢复情况。JOA 评分包括3 个方面：下肢运动、下肢和躯干的感觉、膀胱功能。按照Hirabayashi［9］的方法计算JOA 评分恢复率，将其结果分为5 种：优(≥75%) 、良(≥50% 且＜75%) 、可(≥25% 且＜50%) 、无改善(＜25%) 和差(＜0%) 。

图1 沟槽的范围图2 沟槽图3 向腹侧去除突出钙化的巨大椎间盘Fig.1 Range of the troughFig.2 Trough Fig.3 Ventral removement of herniated disc

2 结 果

2.1 临床结果

患者手术时间为140～210 min，平均179 min，出血量为30～2 000 mL，平均840 mL。无硬膜撕裂、脑脊液漏发生。所有患者术中均无神经损伤，术后也未见神经症状加重。15 例患者均获随访，随访时间为7～77 个月，平均45 个月。

术后9 例(60%，4 例由C 级升至D 级，5 例由D 级升至E 级) 患者的Frankel 评分改善1 级，6 例(40%，C 级2 例，D 级4 例) 患者保持不变。至末次随访，仍有3 例(20%，C 级2 例，D 级1 例) 患者的Frankel 分级没有改善。但是这3 例患者对手术效果满意，因为神经功能没有加重，且有一定改善，而且背痛症状明显缓解。

术后，所有患者的JOA 评分都有所增加，由术前4.87 ±0.92 增加至7.67 ±1.59。下肢运动功能改善率为(45.47 ±32.92) %，感觉功能改善率为(45.53 ±31.22) %，膀胱功能改善率为(55.00 ±43.48) %。JOA 总评分的改善率为(46.8 ±21.41) %，其中优2 例、良6 例、可5 例及未改善2例，没有患者出现术后评分下降。

术后影像学检查没有发现内固定断裂、松动和不融合现象，手术前后脊柱序列无明显改变。

2.2 并发症

15 例患者中，4 例术后出现并发症;1 例肺炎，1例出现心脏意外，另有2 例出现切口部位肋间神经痛。肺炎患者经静脉抗生素治疗后治愈，出现心脏意外的患者转至心内科治疗后安全出院。肋间神经痛的2 例患者，1 例经非手术治疗后疼痛缓解，另外1 例因疼痛长时间不缓解行肋间神经阻滞。典型病例影像学资料见图4。

图4 典型病例影像学资料Fig.4 Radiology data of a typical patient

3 讨 论

由于胸椎椎间盘突出发生率低、临床表现不典型，而且对其自然病史发展不明确，所以胸椎椎间盘突出的治疗仍有争议。其明确的手术指征包括脊髓受损、顽固的根性疼痛和难以忍受的持续轴性疼痛。

由于后路椎板减压术效果不好，所以广大脊柱外科医生开始探索其他手术方式，如后外侧经椎弓根、经关节突椎弓根间隙、经肋椎和肋椎关节切除术，侧方胸腔外入路，侧前方经胸入路和胸腔镜技术，以及前方经胸骨入路。选择何种手术入路取决于以下因素：术者的培训和操作经验，患者神经症状，椎间盘突出的类型，突出椎间盘是否钙化及钙化程度，是否存在脊柱畸形，以及是否有骨赘。患者的体型及其他相关合并疾病也会影响手术入路的选择。

所有的胸椎椎间盘突出中，突出钙化的巨大胸椎椎间盘容易包裹和侵袭硬膜，手术难度大、风险高。此类患者多有进行性神经受损的表现，特别是脊髓受损。另外，此类患者的神经状况特别容易恶化，已经严重受压的脊髓很难再承受进一步损伤。因此，对于巨大钙化的胸椎椎间盘突出，选择安全合适的手术入路是至关重要的。Hott 等［10］报道了20例巨大胸椎椎间盘突出(大部分伴有钙化) 的手术效果，认为经胸入路是最佳手术方式。与颈椎椎管和腰椎椎管相比，胸椎椎管管腔更小，更不容易进入探查。与其他手术方式相比，尽管侧前方经胸手术可能出现气胸、胸膜渗出、乳糜胸、肺不张等肺部并发症，但可最佳显露椎管，从而进行最为安全彻底的减压［11］。然而，由于开胸相关并发症，以及后外侧手术入路的完善和操作技术的成熟，越来越多的脊柱外科医生会选择后外侧手术入路治疗胸椎椎间盘突出。对于某些类型的胸椎椎间盘突出，后外侧入路的手术效果与侧前方入路相当［12］。但是，对于更为复杂更为危险的伴有钙化的巨大胸椎椎间盘突出，没有2 种手术效果的比较，大多数术者会选择侧前方入路［10］。

由于突出钙化的椎间盘非常坚硬，所以要将其整体切除。同时，由于脊髓长期严重受压、非常脆弱，所以减压时不能干扰脊髓。另外，减压范围要足够广泛，为脊髓再灌注提供缓冲空间。因此，最初准备的沟槽要足够长、足够宽(见图1) ，从而能在不干扰脊髓的同时将突出的椎间盘整体去除(见图3) ，为脊髓再灌注留下足够的缓冲空间。

突出钙化的巨大胸椎椎间盘容易与硬膜粘连，甚至可突出至硬膜内。本组病例中，没有出现椎间盘突出至硬膜内的情况。但是有4 例出现硬膜粘连，其中还有1 例合并硬膜钙化。侧前方减压时，可以通过很好的角度在足够的操作空间下将突出的椎间盘从硬膜剥离。所以，除了1 例伴有硬膜钙化者，其他3 例粘连的椎间盘安全剥离，且没有神经受损和硬膜撕裂等并发症。虽然，通过后外侧入路处理伴有硬膜粘连的胸椎椎间盘突出时，可以通过“漂浮法”实现间接减压，同时又可避免硬膜撕裂和脑脊液漏［12］，但手术操作技术和手术风险均很高。而这种“漂浮法”通过侧前方入路也可实现，之前所述的伴有硬膜粘连钙化的患者就是采用此法进行减压的。

根据Mulier 等［11］所述，神经损伤的类型对于胸椎椎间盘突出的预后是非常重要的，脊髓受损比神经根受损更难恢复。而巨大的胸椎椎间盘突出，几乎所有患者会出现脊髓受损：Hott［10］的病例中，19例(95%) 患者脊髓受损，术后42%患者神经功能改善(Frankel 分级增加1 级) ，42%保持不变，16%脊髓受损加重(Frankel 分级降低1 级) 。末次随访时，53%改善，42%保持不变，5%加重。神经症状改善的患者中，16%为由C 级升至D 级，另外37%由D级升至E 级。3 例术后神经症状加重的患者，2 例行胸腔镜手术，1 例经后外侧减压。但是，行侧前方经胸手术减压的患者，没有神经症状加重的情况，这与本组病例的结果一致。

Mulier 等［11］认为，出现症状时间越长，预后越差。本组病例中，术后神经症状没有改善的患者的发病时间确实更长，但由于病例数少，没有进一步行相关统计学分析。

本研究结果表明，侧前方经胸手术入路治疗伴有钙化的巨大胸椎椎间盘突出，可获得满意的临床效果。但是，本研究也有其局限性，例如病例数少，是回顾性分析而不是前瞻性研究、术中未使用脊髓监测等。另外，除了Frankel 分级和JOA 评分，没有使用Nurick 评分、疼痛视觉模拟量表(visual analogue sclae，VAS) 评分和Oswestry 功能障碍指数等对患者进行更为详细客观的评价。然而，本研究的初步结果确实可以证实侧前方减压融合术可以在避免出现重大并发症的同时，有效治疗伴有钙化的巨大胸椎椎间盘突出。

伴有钙化的巨大胸椎椎间盘突出，会导致神经功能严重受损，同时往往合并硬膜粘连和硬膜内椎间盘突出，是目前脊柱外科较为复杂、棘手、高风险的临床疾患。但是，如果选择正确的手术方式，加之熟练的手术技巧，可将突出钙化的巨大椎间盘安全摘除，避免进一步神经损伤。根据相关报道和笔者经验，侧前方经胸减压融合内固定术是治疗伴有钙化的巨大胸椎椎间盘突出的最佳方法。尽管存在开胸相关并发症，但是该手术方法可在避免干扰脊髓的情况下实现最为广泛的减压。

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