胸椎结核性与化脓性炎症的临床特点及疗效分析(附102 例报告)

黄阳亮，刘少喻，梁春祥，龙厚清，于滨生，韩国伟，李浩淼，张旭华，魏富鑫

随着结核传播的死灰复燃、各类型手术的增多及抗生素的滥用，我国脊柱感染病例目前呈现上升趋势，已成为脊柱外科常见疾患。不同种类致病菌于胸椎定殖后，可产生结核性或化脓性感染的不同病理表现。除疼痛、发热、骨质破坏等一般骨骼感染临床表现外，由于毗邻脊髓，还可出现迟发性后凸畸形、脊髓损伤、截瘫等严重并发症。由于致残率高，对患者生活质量影响大，有必要早期明确诊断，开展积极有效地治疗。但临床常难以鉴别起病隐匿、临床表现不典型的结核性或化脓性感染患者，从而导致误诊，延误治疗。本文总结10 年间经本院诊治的胸椎感染病例并予以随访，以明确上述2 种疾患的临床特点、鉴别要点、手术时机、手术方式及并发症，以期改进不足之处，更好地开展临床诊疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2000 年1 月～2011 年1 月，共收治胸椎感染性疾病患者102 例，男71 例，女31 例; 平均47.2 岁。其中结核性脊柱炎85 例，化脓性脊柱炎17 例。收集患者一般资料、病变节段、Frankel 分级、影像学特点、治疗方法、手术方式、手术时间、出血量、治疗效果、并发症和致病菌等临床资料，经平均6.9 个月(3～14 个月) 随访后予以分析总结。

1.1.1 结核性脊柱炎

结核性脊柱炎患者85 例，男59 例，女26 例;平均41.3 岁。平均起病时间为7.9 个月(2 个月～3年) 。本组患者中合并糖尿病患者7 例，合并慢性肾病患者4 例，合并红斑狼疮者2 例。有典型午后盗汗的患者12 例。术前体温＞39℃或驰张热者6例。上述患者均经过抗结核治疗有效及手术病理活检确诊，未包括陈旧性胸椎结核患者。

X 线检查示病灶位于胸椎单椎体4 例(4.7%) ，单 节 段61 例(71.7%) ，双 节 段18 例(21.2%) ，3 个节段2 例(2.4%) ，均为连续性病灶。上述患者中合并椎间隙狭窄、局部后凸患者48 例。椎旁有冷脓肿形成者56 例，其中单椎体旁脓肿19例，双椎体旁脓肿26 例，≥3 个椎旁脓肿11 例。上述患者中合并神经症状患者31 例，Frankel 分级［1］D级22 例，C 级4 例，B 级例3，A 级2 例。入院血沉＞30 mm/h 者74 例，平均血沉52.1 mm/h(4～140 mm/h) 。

对诊断确切、症状不重、骨破坏轻、脓肿不大，不伴脊柱畸形、脊柱不稳、神经功能受损，且对抗结核药物敏感的11 例病例采用非手术治疗。对症状明显、后凸畸形导致脊柱稳定性丧失、伴有神经功能损害或抗结核治疗无效的患者实施手术治疗，术前均进行≥2 周的抗结核治疗，用药方案为：异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，待血沉＜60 mm/h 后进行手术。术后继续予以≥9 个月的抗结核治疗。

1.1.2 化脓性脊柱炎

化脓性脊柱炎患者17 例，男性12 例，女性5例;平均48.2 岁，起病时程平均3.7 个月(1 个月～1 年) 。误诊为结核者8 例。合并神经症状患者3例，Frankel 分级D 级2 例，C 级1 例。有术前体温＞39℃或驰张热患者6 例，有低热或不规则者9例。上述患者均经过血细菌学培养或手术病理活检确诊。

化脓性脊柱炎X 线检查示病灶位于胸椎单节段者15 例，双节段2 例，未见单椎体或3 个节段病例，均为连续性病灶。合并椎间隙狭窄、局部后凸患者8 例。椎旁有脓肿形成者4 例，且均为单节段旁脓肿。合并糖尿病者4 例，合并慢性肾病患者2 例，起病前行泌尿系手术患者2 例。入院血沉＞30 mm/h者15 例，平均血沉49.7 mm/h。对抗生素治疗敏感、症状不重、无神经损伤患者开行非手术治疗，共3 例;对抗生素治疗不敏感、症状明显、合并神经损伤患者开展手术治疗，共14 例。

1.2 统计方法

对结核性脊柱炎及化脓性脊柱炎患者平均年龄、起病时程、入院血沉采用2 个样本的t 检验，对性别比例、合并慢性疾病比例、合并神经症状比例、单节段与双节段病灶患者所占比例、合并椎旁脓肿比例、术前发热比例采用χ2检验确切概率法。对术前及末次随访的Frankel 分级行Wilcoxon 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 结核性脊柱炎

结核性脊柱炎患者平均随访7.2 个月(3～15个月) ，31 例合并神经损伤的患者均有≥1 个级别的提高，31 例患者术后Frankel 分级为E 级24 例，D级例4，C 级2 例，B 级1 例。与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05) 。

Halo 架外固定治疗2 例，单纯病灶清除5 例，病灶清除并植骨10 例，内固定57 例。单纯前路手术者52 例，平均手术时间为2.7 h，平均出血量为310 mL;单纯后路或侧后路手术者16 例，平均手术时间为3.7 h，平均出血量为325 mL;前后路联合手术者6 例，平均手术时间为5.0 h，平均出血量为887 mL。

术后5 例患者出现胸腔积液(胸膜外入路，未放置胸腔引流) ，左侧2 例，右侧3 例，予以放置胸腔引流管或穿刺抽液后症状缓解。1 例前后路联合手术患者术后活动性出血，第1 天引流量为680 mL，第2 天为580 mL，转ICU 治疗，术后1 周拔管。1 例合并有糖尿病患者行前后路联合手术术中左下肢诱发电位降低，清醒后左下肢肌力Ⅲ级，伤口愈合不良，有脓性分泌物，再次手术见胸腔内有脓性液体、钛网松动，拆除后重新植骨，术后未培养出致病菌，术后随访肌力逐渐恢复。1 例患者行前后路联合手术0.5 年后结核复发，窦道形成，予以取出内固定、结核病灶清除，术后培养出凝固酶阴性球菌。典型病例影像学资料见图1

图1 结核性脊柱炎患者影像学资料Fig.1 Radiologic data of a patient with tuberculosis spondylitis

行非手术治疗患者用药后症状减轻，1～6 周后血沉基本正常，予以正规抗结核治疗＞9 个月，随访未见复发。

2.2 化脓性脊柱炎

化脓性脊柱炎患者平均随访5.8 个月(3～11个月) 。合并神经症状的3 例患者均有≥1 个级别的提高，Frankel 分级E 级2 例，D 级1 例。手术前后相比差异有统计学意义(P＜0.05) 。

单纯前路手术者7 例，平均手术时间为2.6 h，平均出血量为198 mL; 单纯后路或侧后路手术者2例，平均手术时间为3.6 h，平均出血量为387 mL;前后路联合治疗者5 例，平均手术时间为4.8 h，平均出血量为533 mL。内固定治疗者10 例，其中5例误诊为结核，行前路病灶清除，钛网置入内固定术;4 例一期行前路病灶刮除植骨，后路椎弓根钉内固定术，均有良好临床疗效，未见复发。细菌培养出凝固酶阳性葡萄球菌4 例，凝固酶阴性葡萄球菌2例，耐甲氧西林金葡菌2 例，真菌1 例，其余患者培养结果阴性。真菌感染患者术前有长期抗生素应用史，曾一度误诊为结核，行抗结核治疗后血沉不下降，反而升高，术中见病灶为淡黄色果冻样肉芽组织，术后病理示真菌性脊柱炎;1 例患者有低蛋白血症，需要反复抽腹水、输白蛋白;1 例患者右侧气胸，需放置胸腔引流，痰培养真菌阳性。

行非手术治疗患者经＞4 周抗生素治疗后局部症状明显减轻，经4～8 周血沉恢复正常，未见复发病例。典型病例影像学资料见图2。

图2 化脓性脊柱炎患者影像学资料Fig.2 Radiologic data of a patient with pyogenic spondylitis

2.3 术前临床资料统计学分析

结核性与化脓性脊柱炎患者平均年龄、入院时血沉、性别比例之间差异无统计学意义(P ＞0.05) ;但起病时程、合并慢性疾病比例、合并神经症状比例、单节段与双节段病灶患者所占比例、椎旁脓肿比例、术前发热比例之间差异均有统计学意义(P＜0.05) 。

3 讨 论

3.1 结核性与化脓性胸椎感染的鉴别

本研究对比了结核性与化脓性胸椎炎症术前临床资料，以明确2 种病变的临床特点，以资鉴别诊断。结果发现起病时程、合并症比例等6 个方面差异有统计学意义，现总结如下：①结核分枝杆菌生长缓慢，症状不明显，而普通细菌生长较快，多存在胸背疼痛及发热症状，促成患者早期就诊，因此前者起病时程较长。②由于结核性感染病程较长，骨破坏较严重，后凸畸形患者常见，因而神经损害患者较多。③机体免疫力下降在化脓性胸椎炎症起病过程中承担更为重要的作用，此类患者多合并糖尿病、肾病等基础慢性疾病。④化脓性炎症病变位于单个椎间隙患者占绝大多数，如为单椎体或双节段以上病变需积极与结核相鉴别。⑤化脓性炎症患者脓肿较局限，如果脓肿范围＞2 个椎间隙，则结核可能性较大。⑥大多数化脓性脊柱炎患者有发热的临床表现，而典型午后盗汗患者只占结核性炎症的少部分。

3.2 结核性脊柱炎

结核杆菌是目前脊柱感染中最常见的致病菌。胸椎是其好发部位，常合并椎旁脓肿、后凸畸形或神经损害。脊柱结核典型症状除局部疼痛、僵硬外，常合并全身中毒症状，如午后低热、盗汗、食欲不振、消瘦或乏力等。但临床所见病例常起病隐匿，症状不典型使早期诊断困难［2］。一旦出现脊柱后凸、神经损害或窦道形成已是脊柱结核晚期表现。因此对于可疑病例应尽早进行必要的辅助检查，以早期治疗［3］。本研究中行非手术治疗的患者平均起病时程为4.6 个月，小于平均时程，就诊时间短且治疗效果良好。可见脊柱结核的早期诊断对节省医疗资源有重要意义。

脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，应采取局部与系统兼顾的综合治疗。抗结核药物的应用是一切治疗的基础，而且多数复发性结核是药物应用失误所造成的［4］。因此用药应遵循早期、足量、联合、适时的原则。既往标准疗程为18～24 个月，通用疗程为12～18 个月，近年有学者认为超短期疗程4～6 个月也可以达到控制结核的目的［5-6］，但多数学者认为超短期疗程尚不足以达到充分有效的抗结核目的。

对诊断确切、症状重、骨破坏严重、脓肿大，伴脊柱畸形、脊柱不稳，神经功能受损的病例可采用手术治疗［7］。由于手术属于有创性治疗手段，需要在全身情况改善、抗结核治疗有效、病情稳定后进行。血沉应＜60 mm/h。对于贫血及低蛋白血症患者可予以输血及人体白蛋白，对长期卧床患者应指导进行床上锻炼，增强心肺功能。

手术治疗能够有效改善神经症状。手术方式以前路为主，由于显露充分、时间短、出血少，是理想的结核病灶清除手术方式［8］，本研究多数患者行前路手术。后路手术多应用于上胸椎或病灶局限于椎间隙、估计可完整清除的患者。前后路联合手术创伤大，出血多，严重并发症发生率高，且过多的内固可诱发二重感染，本研究中有3 例患者出现类似的手术并发症，需谨慎使用。另外，经胸前路手术容易引起术后胸腔积液，无论术中有无对胸膜造成损伤，均应放置闭式引流;结核病灶清除术是污染手术，需注意对切口的保护以防止切口感染或不愈合。

文献［2］指出脊柱的稳定是结核病灶愈合的基础，因此本研究依据病灶清除后稳定与否分别开展单纯病灶清除术5 例、病灶清除并植骨术10 例及病灶清除、植骨并内固定术57 例。单纯病灶清除主要适应于存在椎旁、腰大肌或髂窝脓肿，但无椎体塌陷或神经损害，脊柱稳定的患者;病灶清除并植骨术主要适应于病灶清除后脊柱稳定性有部分破坏，椎体破坏不严重的患者;病灶清除、植骨并内固定术主要适应于脊柱稳定性有明显破坏，椎体塌陷、后凸畸形或病灶清除后稳定性显著破坏的患者［9］。依据上述原则行手术治疗均取得良好的临床疗效，术后无椎体塌陷，无术区疼痛，未发现内置物断裂、拔出。

3.3 化脓性脊柱炎

非急性起病的化脓性脊柱炎临床症状与结核性脊柱炎相似。影像学检查也很难将两者区分，以至于近半数的化脓性脊柱炎患者误诊。为此，有学者研究了早期化脓性脊柱炎与结核性脊柱炎的MRI特点，结果发现前者椎间隙变窄、椎体上/下部条状异常信号、终板下线样高信号的发生率明显高于脊柱结核;而后者椎体前部局限异常信号、跨椎体脓肿的发生率明显高于前者［10］。因此有必要对怀疑化脓性脊柱炎患者早期行MRI 检查。但患者就诊时多处于病变中晚期，缺乏上述改变，症状不典型患者最终的确诊仍依赖于术后病理检查或细菌学培养。

脊柱化脓性炎症传统治疗方法是6～8 周的静脉抗生素应用，本研究中行非手术治疗患者疗效良好，未见复发。但对于有明显神经损害，椎体破坏严重，有明显的脊柱不稳或畸形，对抗生素治疗不敏感，血沉、C-反应蛋白持续升高患者应尽早开展手术治疗［11］。手术目的与结核性脊柱炎相仿，均应达到彻底的病灶清除。由于病灶多位于椎间，后路显露困难，且椎板切除进一步破坏脊柱的稳定性，因而前路是主要手术方式［12］。目前存在争议的是病灶清除后是否进行脊柱重建以及重建方法。大多数学者支持一期病灶清除加植骨融合术，广泛的临床试验也证实自体骨移植并没有使感染加重［13］。近期有学者应用前路病灶刮除、后路椎弓根钉内固定法治疗多例化脓性脊柱炎病例取得了良好的临床疗效［14］，本研究中5 例患者行相同方法治疗，未见炎症扩散或加重，印证了该术式的有效性。

化脓性脊柱炎致病菌大多数为葡萄球菌，然后是链球菌属、大肠埃希杆菌、绿脓杆菌及假单胞菌属。一个大样本的研究指出，金黄色葡萄球菌是最常见的病原菌，占48%(123/255) ;革兰氏阴性杆菌及链球菌感染率分别为23%(59/255) 和9%(24/255)［15］。本研究细菌学阳性率较低，葡萄球菌占决大多数，其中2 例为耐甲氧西林金葡菌;另有1 例为真菌感染病例，值得关注。耐药菌的增多及真菌感染的出现均说明抗生素存在滥用现象。

现今感染性脊柱炎的特点是患者逐年增多、症状隐匿、致病菌种类多、耐药菌增加。依据细菌药敏应用抗生素是一切治疗的原则及基础，如果入院早期未能获得药敏结果，则应根据临床经验开展用药。大量的临床实践证实对有手术指征的结核患者开展一期病灶刮除植骨内固定术有良好的临床疗效，已被广泛接受。近期有学者对化脓性脊柱炎开展一期前路病灶刮除、后路椎弓根钉内固定术，同样取得了良好的早期临床治疗效果。可见手术对脊柱感染性疾患有缩短病程、促进愈合的良好作用，是该类疾病的重要治疗手段。

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