胸椎结核外科治疗的长期临床随访

张忠民，付忠泉，尹刚辉，陈建庭，金大地

脊柱结核约占骨关节结核的50 %，位居首位，胸椎结核又占脊椎结核的30.6 %～60%。胸椎结核合并广泛的椎旁及他处流注脓肿是其重要的临床特征。由于胸椎为生理性后弯，毗邻心脏、胸腔大血管、肺脏等重要脏器，且胸腔内为负压，这些独特的结构特点决定了胸椎手术的难度大、并发症多。本文通过回顾性分析本院1997 年4 月～2010 年4 月收治的107 例胸椎结核患者的临床疗效，探讨手术入路、内固定物的选择、术后和远期并发症的原因及疗效，进一步分析胸椎结核外科治疗的相关问题。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集本院1997 年4 月～2010 年4 月收治的胸椎结核患者资料进行回顾性分析。纳入标准：①患者均常规摄胸部X 线片排除粟粒性肺结核，术前痰涂片及培养排除开放性肺结核; ②术前影像学资料结合病理诊断或诊断性治疗有效作为诊断依据; ③X 线片、CT 和MRI 等影像学资料完善者; ④结核手术术后≥1 年者。

本组107 例患者，男59 例，女48 例;年龄为8～72 岁，平均42 岁。病灶位于上段胸椎者10 例，中段胸椎者46 例，下段胸椎者51 例。结核病灶累及1 个椎体者64 例，2 个椎体者21 例，≥3 个椎体者22 例。按照脊柱结核发生部位分为椎体结核95例，附件结核9 例，椎体和附件结核3 例。术前依据美国脊髓损伤学会(American Spinal Injury Association，ASIA) 神经功能分级标准［1］：A 级3 例，B 级11例，C 级12 例，D 级13 例，E 级68 例。患者均行X线、CT 及MRI 检查。

1.2 手术方法

1.2.1 手术时机

术前经营养支持和四联(异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺) 联合化疗2～3 周后，结核中毒症状减轻，体温＜37.5℃，血红蛋白＞90 g/L，血沉≤60 mm/h时实施手术。若合并完全截瘫、神经症状短期内逐渐加重时应尽早实施手术。

1.2.2 手术方式

局部结核病灶的彻底清除是手术成功的关键，而影响病灶彻底清除的主要因素是切口的显露，因此手术切口要做到充分。术者应根据术前影像学资料充分评估术中可能遇到的问题及其对策，认真设计切口显露途径。①对于T1椎体结核可按照颈椎前路入路行病灶清除、植骨融合、内固定术; ②T2～4脊柱结核行正中开胸“L”形切口; ③T5～10椎体结核行开胸入路或经胸肋胸膜外入路，若病灶局限，可在胸腔镜辅助下实施手术;④胸腰段可选择肾形入路;⑤部分胸椎仅累及附件行后方入路; ⑥部分胸椎结核因一期前路较难固定或合并后凸畸形前路较难矫正，可考虑行一期前后联合入路。

1.2.3 局部病灶清除

尽可能做到彻底清除脓肿、坏死组织及死骨，创造一个相对理想的植骨床，要重点把握：①充分引流出脓液，特别要注意间隔脓肿、相邻脓肿的引流; ②刮与切相结合，把坏死的椎间盘、终板和骨组织切除，脓肿壁以及部分洞穴内的坏死组织反复用刮匙刮除一切坏死的物质，直至创面点状出血; ③擦拭，对于特别大的冷脓肿壁，可用干纱布反复擦拭，这对去除脓苔、部分坏死组织特别有效; ④加压冲洗创面，本院常规应用3%双氧水、0.5%洗必泰溶液和含抗生素的生理盐水反复加压冲洗创面，以降低局部的细菌量。

1.2.4 内固定选择

相对于T10～12，其他胸椎连接于胸廓，稳定性较好，手术患者并非都要内固定。对于椎体及椎间盘破坏程度较轻、脊柱稳定性好者，选择单纯病灶清除和/或植骨融合。若椎体破坏程度重、单纯植骨不能确保脊柱稳定性者，予以前路或后路内固定。

1.2.5 植骨材料选择

对于病灶清除后造成的骨缺损，本研究首选植骨材料为自体髂骨。对于植骨床较长、患者不同意取自体髂骨者可选择切除的肋骨作为植骨材料。

1.2.6 术后处理

术后48～72 h 拔除引流管，胸腔闭式引流者在日引流量＜50 mL 后尝试夹闭引流管，无不适后拔除。对于无截瘫患者术后1 周左右佩戴支具外固定保护下床活动，外固定保护约3 周; 对于截瘫患者，视其神经功能安排相应的康复锻炼。术后按照既定的化疗方法继续服药，并定期复查血沉、C-反应蛋白及肝肾功能，按照标准化疗方案进行化疗。

2 结 果

2.1 手术创伤和并发症

出现气胸3 例、血胸2 例，乳糜胸1 例，血气胸2～3 周未经处理或通过穿刺(1 例) 而逐渐吸收消失。出现皮肤窦道1 例，通过换药或清创9 周内愈合。

2.2 随访结果

89 例获得1.0～13.8 年随访，，平均7.6 年，18例失访，随访率83.18%，失访率16.82%。87 例达到了临床治愈，2 例复发，治愈率97.75%，复发率2.25%。2 例复发患者中，1 例再次手术取出内固定物，扩大病灶清除、植骨融合，通过内固定物重建胸椎稳定性并调整化疗方案而治愈;1 例因擅自停药导致复发而出现植骨延迟愈合，调整化疗方案后在术后9 个月后逐渐愈合。

术后3～6 个月复查胸椎X 线片示植骨块轮廓不清，骨痂形成;病灶骨缺损减小，上下椎体的骨痂向缺损处长入。CT 检查示植骨块与其负重区骨痂形成，骨小梁通过。植自体髂骨者平均融合时间为3.6 个月;植肋骨者平均融合时间为4.8 个月。

术后内固定断裂2 例，螺钉松动3 例。5 例内固定相关并发症均发生在T10～12;4 例发生在年龄＞60 岁的老年患者，1 例为儿童。

末次随访时3 例术前ASIA 分级A 级中的1 例恢复到B 级，1 例恢复到C 级，1 例无改善;11 例B 级中4 例恢复到C 级，4 例恢复到D 级，3 例无改善;12例C 级中5 例恢复到D 级，6 恢复到E 级，1 例失随访;13 例D 级中11 例恢复到E 级，2 例失随访。典型病例影像学资料见图1。

图1 典型患者影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3 讨 论

3.1 胸椎结核术后远期疗效分析

随着脊柱结核外科技术的成熟，其疗效也取得了突破性的进展，但仍出现复发或迁延不愈，文献［2］报道不愈合率、复发率为1.28%～25%，根据本院临床资料显示复发率约为2.25%。脊柱结核术后迁延不愈和复发的可能原因有［3-7］：①不规范的化疗方案; ②耐药菌株的出现; ③病灶清除不彻底，残留死骨、脓肿及周围肉芽组织等; ④脊柱稳定性受到破坏后未重建;⑤遵医嘱性差，化疗药物引起食欲不佳导致负氮平衡等。2 例复发患者均因擅自停药而导致复发;1 例培养呈多发耐药性，通过手术清创病灶、植骨后治愈;1 例通过调整化疗方案，严格按照标准化疗方案用药治愈。

3.2 手术入路选择

各段胸椎因为毗邻结构不同，手术入路选择也具有明显差异。对于T1椎体结核，可以采取颈椎前路方式进行，可适当切除部分胸骨，以便显露。T1，2椎体位置较深，为前弯转变为后弯的交界处，故置入内置物时要注意预弯钢板，避免内置物与椎体不匹配。对于T2～4节段，大部分病变侵犯椎体、前面紧邻纵膈、位于主动脉弓之上，因此该部位需考虑正中开胸入路，采用“L”形切口方能显露病变区、清除病灶。T5～10椎体病变，通常可有较多手术入路，例如肋横突切除、侧前方入路，肋骨切除开胸入路及胸膜外入路等，均能较好完成病灶清除，并根据病灶清除范围及骨缺损进行植骨，根据稳定性进行内固定物放置，重建稳定性。且该节段为胸腔镜下开展病灶清除的主要适应证节段，根据病灶侵犯范围，采取左或右侧入路。T10以下的节段为膈肌附着区，且为胸腹交界部位，因此较好的显露方式为经胸腹膜外显露进行病灶清除。对于后凸畸形较严重、难以一期前路病灶清除植骨进行矫形的病例，或前路病灶清除难以完成固定的病例，可考虑联合后路进行内固定或同时矫正畸形。

3.3 内固定放置

内固定在脊柱结核手术中的应用已经广为接受，且在脊柱结核外科干预中处于重要的地位。内固定可以重建脊柱的稳定性，防止植骨块脱落、塌陷以及吸收，有利于早期病灶稳定及早期愈合［8］。文献［8-9］报道内固定的适应证包括以下几种情况：①多椎体结核病灶清除后造成脊柱不稳定者; ②脊柱结核抗结核药治疗有效、椎体破坏与塌陷严重，必须以植骨来修复缺损和恢复椎体高度，单纯植骨不稳定者;③三柱均破坏的脊柱结核;④角度较大或有进展趋势的成角(侧凸或后凸) 畸形需矫形者。最重要的一条即是脊柱稳定性的严重破坏、单纯植骨仍不稳定者或有明显不稳定趋势者。

胸椎结核因其具有胸廓的稳定作用，胸椎相对于颈椎、腰椎的活动范围也明显较少，其依赖内固定重建稳定性的程度相对较低。根据本研究资料显示，内固定螺钉和钢板断裂、螺钉松动脱出等并发症较多发生在胸腰段，而单纯上段胸椎、中段胸椎发生率较低。植骨塌陷也较多发生在胸腰段，为较多应力集中在胸腰椎所引起，充分证明了胸椎的稳定性，通常1 或2 个节段的病灶清除后通过植入三面皮质髂骨即可获得局部稳定。因此，对于上中段胸椎，可考虑减少内固定物的使用，仅进行病灶清除、取自体骨植骨融合。

3.4 神经功能恢复

影响神经功能恢复的主要因素为：①术前神经功能损害程度及时间;②手术过程中减压是否充分;③术后的护理和功能锻炼的配合情况等。其中神经功能的恢复程度主要由损害的程度及时间来决定。通常ASIA 分级为A 级和B 级的患者虽神经功能可以有不同程度恢复，但均遗留较为严重的神经功能损害;而C 及和D 级的患者大部分能恢复正常。伴发神经功能损害的脊柱结核的外科治疗不仅包括病灶的彻底清除、局部病灶的稳定，同时也包括神经的充分减压。手术减压是否充分，是否存在残留致压因素是术后神经功能恢复的影响因素。通常考虑脊柱结核破坏椎体，脓肿进入椎管，大部分压迫来自脊髓前方，因此前路减压较后路更充分，一般考虑前路行病灶清除、椎管减压，个别附件结核除外。预防脊柱结核出现神经功能损害的主要途径是早发现、早手术治疗，手术充分的减压，术后合理有效的与制动相结合的康复训练。

［1］American Spinal Injury Association.Standards for neurological classification of spinal injury patients［M］.Chicago：American Spinal Injury Association，1992.

［2］Turgut M.Spinal tuberculosis(Pott’s disease) ：its clinical presentation，surgical management，and outcome.A survey study on 694 patients［J］.Neurosurg Rev，2001，24 (1) ：8-13.

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