单纯后路减压病灶清除内固定治疗伴神经损害的胸椎结核

谢超凡，刘少喻，梁春祥，龙厚清，于滨生，韩国伟，李浩淼，魏富鑫，张旭华，黄阳亮

随着脊柱外科的发展，治疗脊柱结核的手术方法也在不断进步和完善，同时也取得了令人满意的效果。胸椎结核的手术方式，常见的有前路病灶清除椎间融合内固定、后路减压病灶清除椎弓根螺钉内固定及前后路联合手术，其各有利弊，对于其优缺点仍争议较大［1］。对于合并有神经损害的胸椎结核，后路减压具有椎管减压彻底、手术操作难度较小等优点。本研究分析了2001 年1 月～2011 年12 月采用一期后路减压病灶清除椎弓根螺钉内固定治疗的伴有神经损害的胸椎结核患者22 例，取得了满意的临床疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001 年1 月～2011 年12 月收治的脊柱结核患者22 例，男16 例，女6 例;年龄为17～62 岁，平均37岁。病灶单发、位于胸椎且伴有神经损害的表现，均采用后路减压病灶清除椎弓根螺钉内固定，病灶位于T3，41 例，T5，63 例，T7，85 例，T9，107 例，T11，126 例。神经功能按Frankel 分级［2］：B 级2 例，C 级6 例，D 级14例，术前血沉平均27.8 mm/h。

1.2 术前准备

所有病例术前行X 线、CT 及MRI 检查，术前予异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇规则药物治疗＞2周，使血沉＜40 mm/h，同时营养支持等对症处理。1 例短期内出现瘫痪的病例予5 d 的抗结核治疗后行手术治疗。

1.3 手术方法

气管插管麻醉成功后取俯卧位，透视定位病灶节段，以其为中心取后正中切口，显露双侧椎板、横突和小段肋骨，患椎上下节段置入椎弓根螺钉，在病变较轻侧安装临时固定棒并拧紧。切除患椎横突及椎板，后方减压彻底后显露病变椎间隙，刮除前方脓肿、死骨及干酪样坏死组织。病灶清除椎管减压后取自体骨或同种异体骨行椎间植骨。彻底冲洗术野、止血。安装预弯钛棒，适当矫正后凸畸形，拧紧内固定。自体骨粒混合链霉素行后方椎板、关节突植骨融合。放置引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后密切观察生命体征、神经功能恢复情况。予预防感染、抗结核、营养神经等处理。术后复查X线片，术后2 周佩戴支具下床活动至术后3 个月。规则抗结核治疗1 年。

1.5 观察指标

统计患者手术时间、出血量、术后神经功能改善情况、临床结核治疗情况等。

计算2 组治愈率。治愈的判断参考郝定均等［3］的脊柱结核治愈标准：术后0.5 年结核症状无复发; 血沉在正常范围; X 线片显示病变椎体已骨性愈合;恢复正常活动和轻工作3～6 个月。

术后神经功能Frankel 分级，末次随访时较术前改善≥1 级者为改善，最后计算脊髓神经功能改善率。

1.6 统计学方法

2 结 果

所有患者平均随访24.7 个月，均顺利度过围手术期，手术时间为130～250 min，平均193 min;出血量为210～800 mL，平均405 mL。1 例术后出现结核症状复发、血沉升高，治愈率为95.5%。术后神经功能按Frankel 分级：C 级2 例，D 级6 例，E 级14例，神经功能改善率为81.8%。2 例患者出现气胸等并发症，经对症处理顺利出院，末次随访未见内固定断裂、松动等内置物失败。典型病例影像学资料见图1。

图1 典型患者影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3 讨 论

3.1 手术治疗目的、时机及适应证

脊柱结核手术治疗的目的是清除结核病灶、解除脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建脊柱稳定。其本身并没有控制结核活动的作用，因而药物全身性抗结核治疗仍是所有治疗方案的基础，因此脊柱结核的治疗仍应遵循“早期、联合、足量、规律、全程”化疗原则［4］。根据目前的标准方案，一线用药包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或/和链霉素。本研究认为患者术前应该接受≥2 周正规的全身性抗结核治疗，其目标是控制结核活动、预防术后结核播散。血沉＜40 mm/h、全身中毒症状减轻、全身一般情况可耐受手术后方可进行手术。术后仍应继续抗结核治疗6～12 个月。金格勒等［5］提出脊柱结核术后复发与手术前后不规则化疗相关。本研究显示术前和术后全身性抗结核治疗是治疗脊柱结核的基础。缺乏全身性抗结核治疗的手术方案，其风险将增大，且疗效难以使人满意。基于本院治疗脊柱结核的经验及文献［6-7］，手术适应证具体有以下几点：①正规抗结核药物治疗无效，骨质破坏及脓肿形成无法控制;②脊柱病灶性质不明确;③病灶破坏导致脊柱不稳定;④存在脊髓压迫、神经功能受损; ⑤窦道不愈合、空洞死骨较大。

3.2 手术方式选择及其优缺点

手术治疗胸椎结核的方式目前主要有［8-11］：单纯前路手术(前路病灶清除、植骨融合并内固定术) 、前后路联合手术(前路病灶清除、植骨融合并后路内固定术) 以及单纯后路手术(后路病灶清除、植骨融合并内固定术) 。单纯前路手术是治疗胸椎结核的传统术式，其优点是病灶显露清楚、清除彻底;缺点是前路解剖结构较复杂，大血管、重要脏器较多，显露难度较大，且并发症发生率较高［12-13］，而对于存在后凸畸形患者畸形矫正效果较差，重建后的脊柱稳定性较差［14］。前后路联合手术在病灶清除和稳定性重建上都具有优势，但手术创伤较大，并发症多，术后恢复慢，且术中需要改变体位或二期手术，不适合一般情况较差的患者［13］。目前单纯一期后路手术治疗胸椎脊柱结核疗效仍存在争议［15-16］。文献［17-19］提出胸椎结核通过单纯后路手术即可达到清除病灶、解除脊髓压迫以及重建脊柱稳定性的效果。Zaveri 等［20］通过后路经椎间孔椎体间融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF) 术治疗15 例腰椎或腰骶椎结核患者，认为后路TLIF 技术是治疗腰椎或腰骶椎结核简便、安全、有效的方法。黄东生等［21］认为对于一般的胸椎结核患者，可以采取一期后路病灶清除植骨内固定的手术方法，对于脓肿大、中毒症状重、甚至存在结核耐药的病例，必要时一期病灶清除、二期内固定跖骨融合，效果也较满意。

对于本组合并神经功能受损的胸椎结核患者，挽救神经功能和治疗结核病灶是同等重要的，因而采用单纯后路椎管减压病灶清除植骨融合内固定术，其具有以下优点：①脊髓减压彻底，有利于神经功能恢复;②避免了开胸手术，时间短，创伤小，患者恢复较好［22］; ③椎弓根螺钉系统贯穿脊柱三柱结构，重建稳定性好，后凸畸形矫正满意; ④减少了内固定和结核病灶的接触，有利于降低内固定感染、失败的可能性;⑤后方结构开放，有利于术后脓液及坏死组织的引流，促进病灶愈合［23］; ⑥单纯后路手术适用于所有胸椎节段［5］。当然此术式的缺点也不容忽视：①后路手术病灶清除的能力较前路直视明显较差;②后路减压暴露了脊髓，且手术操作需跨越脊髓，术中脊髓损伤风险增加;③后路手术破坏了后柱结构，增加了脊柱失稳的可能性［24］。

3.3 结核播散的问题

后路手术清除结核病灶是否会造成椎管内污染播散而导致结核性脑脊髓膜炎等中枢神经结核感染仍存在争议。分析本组病例，无结核性脑脊髓膜炎发生。文献［25-26］显示结核性脊髓感染发生的可能性较低。手术前后规则药物抗结核治疗，对于脊柱结核病灶的局限化和活动的控制起了决定性作用［23］，因此认为后路手术并不会增加结核播散的风险。

综上所述，合并有神经损害的胸椎结核的治疗方法目前尚存争议。本研究采用一期后路减压病灶清除椎弓根螺钉内固定结合抗结核药物治疗合并有神经损害的胸椎结核，目前来看安全有效，结核病灶治愈及神经功能改善满意。一期后路减压病灶清除椎弓根螺钉内固定是治疗合并有神经损害的胸椎结核安全有效的方法。

［1］Zhang HQ，Wang YX，Guo CF，et al.One-stage posterior focus debridement，fusion，and instrumentation in the surgical treatment of cervicothoracic spinal tuberculosis with kyphosis in children：a preliminary report［J］.Childs Nerv Syst，2011，27(5) ：735-742.

［2］Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.I［J］.Paraplegia，1969，7(3) ：179-192.

［3］郝定均，温世明，何思敏，等.前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的疗效观察［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(11) ：652-655.

［4］吴启秋.脊柱结核的化学治疗［J］.结核病与胸部肿瘤，2005，34(2) ：142-146.

［5］金格勒，姚立东，崔泳，等.脊柱结核术后复发危险因素的分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2007，17(7) ：516-519.

［6］许建中.对脊柱结核手术指征和手术方式的再认识［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16(12) ：889-890.

［7］Parthasarathy R，Sriram K，Santha T，et al.Short-course chemotherapy for tuberculosis of the spine.A comparison between ambulant treatment and radical surgery--ten-year report［J］.J Bone Joint Surg Br，1999，81(3) ：464-471.

［8］Zhao J，Lian XF，Hou TS，et al.Anterior debridement and bone grafting of spinal tuberculosis with one-stage instrumentation anteriorly or posteriorly［J］.Int Orthop，2007，31(6) ：859-863.

［9］Zhang HQ，Guo CF，Xiao XG，et al.One-stage surgical management for multilevel tuberculous spondylitis of the upper thoracic region by anterior decompression，strut autografting，posterior instrumentation，and fusion［J］.J Spinal Disord Tech，2007，20(4) ：263-267.

［10］Christodoulou AG，Givissis P，Karataglis D，et al.Treatment of tuberculous spondylitis with anterior stabilization and titanium cage［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，444：60-65.

［12］Stulík J，Vyskocil T，Bodlák P，et al.Injury to major blood vessels in anterior thoracic and lumbar spinal surgery［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2006，73(2) ：92-98.

［13］Crocker M，James G，Ibrahim A，et al.Posterior approach vertebrectomy in the thoracolumbar spine with expandable cage reconstruction：indications and techniques based on eight cases［J］.Br J Neurosurg，2008，22(2) ：235-240.

［14］Moon MS，Moon YW，Moon JL，et al.Conservative treatment of tuberculosis of the lumbar and lumbosacral spine［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，(398) ：40-49.

［15］Benli IT，Kis M，Akalin S，et al.The results of anterior radical debridement and anterior instrumentation in Pott’s disease and comparison with other surgical techniques［J］.Kobe J med Sci，2000，46(1-2) ：39-68.

［16］殷浩，黄象望，肖晟.Ⅰ期后路病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核［J］.临床医学，2009，29(9) ：1-3.

［17］Kotil K，Alan MS，Bilge T.Medical management of Pott disease in the thoracic and lumbar spine：a prospective clinical study［J］.J Neurosurg Spine，2007，6(3) ：222-228.

［18］Lee SH，Sung JK，Park YM.Single-stage transpedicular decompression and posterior instrumentation in treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis：a retrospective case series［J］.J Spinal Disord Tech，2006，19(8) ：595-602.

［19］Lee JS，Moon KP，Kim SJ，et al.Posterior lumbar interbody fusion and posterior instrumentation in the surgical management of lumbar tuberculous spondylitis［J］.J Bone Joint Surg Br，2007，89(2) ：210-214.

［20］Zaveri GR，Mehta SS.Surgical treatment of lumbar tuberculous spondylodiscitis by transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)and posterior instrumentation［J］.J Spinal Disord Tech，2009，22(4) ：257-262.

［21］黄东生，叶伟，刘尚礼，等.内固定应用与否对胸腰椎结合治疗疗效的影响［J］.中华结核与呼吸杂志，2005，28(3) ：205-206.

［22］黄润堂，赵一红.AF 系统内固定及植骨融合术治疗胸腰椎结核［J］.临床骨科杂志，2008，11 (2) ：185.

［23］张宏其，郭虎兵，陈筱，等.单纯一期后路病灶清除椎体间植骨融合内固定治疗胸椎结核的临床研究［J］.中国矫形外科杂志，2012，20(1) ：34-40.

［24］谭亮，徐皓，叶永平，等.后路一期病灶清除椎弓根钉内固定术治疗胸椎结核［J］.临床军医杂志，2011，39(2) ：295-297.

［25］Ramdurg SR，Gupta DK，Suri A，et al.Spinal intramedullary tuberculosis：a series of 15 cases［J］.Clin Neurol Neurosurg，2009，111(2) ：115-118.

［26］Muthukumar N，Venkatesh G，Senthilbabu S，et al.Surgery for intramedullary tuberculoma of the spinal cord：report of 2 cases［J］.Surg Neurol，2006，66(1) ：69-74.