中青年与老年急性ST段抬高心肌梗死患者的临床特征比较及近期预后影响因素分析

谭静，华琦

中青年与老年急性ST段抬高心肌梗死患者的临床特征比较及近期预后影响因素分析

谭静，华琦

目的 对比分析中青年和老年急性ST段抬高心肌梗死 (ASTEMI)患者的临床特征及影响其近期预后的因素。方法 将1993—2006年我院心内科收治的首次发作且发病24 h内入院的1 278例ASTEMI患者分为中青年组(年龄＜60岁)和老年组 (年龄≥60岁)，对比分析两组人群的基本临床资料、住院期间的治疗、并发症及预后。结果 两组患者的性别构成，高血压、糖尿病及脑卒中史者比例，有发病诱因、症状不典型比例，发病至就诊时间，入院收缩压、肌酸激酶同工酶峰值、白细胞计数、入院空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、肌酐水平，射血分数，冠脉病变比例间差异均有统计学意义 (P＜0.05)。两组患者住院期间接受抗凝、血管紧张素转换酶抑制剂、β－受体阻滞剂、他汀类药物、溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗的比例间差异均有统计学意义 (P＜0.05)。两组患者住院期间病死率，心源性休克、室壁破裂发生率间差异均有统计学意义 (P＜0.05)。以是否发生住院死亡为因变量，以两组患者住院期间临床资料和治疗情况中有统计学差异的变量为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，影响老年患者住院期间死亡率的因素是年龄、高血压病史、入院空腹血糖、肌酐水平、较少接受β－受体阻滞剂及经皮冠状动脉介入治疗 (P＜0.05)。结论 老年ASTEMI患者住院病死率较中青年高，与其合并较多危险因素且未接受更积极的治疗有关。

急性ST段抬高心肌梗死;老年人;中年人;预后

老年人伴随疾病较多，脏器功能均有不同程度的减退，预后往往不佳。本研究通过回顾分析我院心内科14年来收治的发病24 h内入院的1 278例急性ST段抬高心肌梗死(ASTEMI)患者资料，比较中青年与老年患者的临床特征及近期预后的差异，分析影响老年患者住院期间病死率高于中青年的因素，为老年心肌梗死的防治提供流行病学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择1993—2006年我院心内科收治的首次发作且发病24 h内入院的ASTEMI患者1 278例为研究对象。其中男937例，女341例。ASTEMI的诊断标准根据2010年中华医学会心血管病学分会指南建议的由症状、心电图及血清特异性生化标记物综合判定。

1.2 研究方法 将研究人群分为中青年组 (年龄＜60岁)和老年组 (年龄≥60岁)，其中中青年组451例，男410例，女41例;平均年龄49岁。老年组827例，男527例，女300例;平均年龄70岁。回顾性分析两组患者的入院病历，记录两组患者的临床资料，包括:(1)人口学资料:年龄、性别、籍贯、种族、婚姻状况;(2)危险因素和生活方式:高血压病史、高脂血症史、糖尿病史、脑血管病史及吸烟习惯;(3)病情描述、住院期间药物治疗、再灌注治疗、实验室检查、超声心动图检测及住院期间并发症。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以 (±s)表示，非正态分布计量资料以中位数和四分位数间距表示，计数资料以百分比表示。正态分布资料两样本均数比较采用t检验，非正态分布计量资料组间比较采用秩和检验;计数资料率的比较采用χ2检验;应用Logistic回归模型分析影响老年急性STEMI患者住院病死率较中青年患者升高的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者的性别构成，高血压、糖尿病及脑卒中史者比例，有发病诱因、症状不典型比例，发病至就诊时间，入院收缩压 (DBP)、肌酸激酶同工酶 (CKMB)峰值、白细胞计数、入院空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、肌酐水平，射血分数，冠状动脉病变比例间差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 两组患者住院期间治疗情况比较 两组患者住院期间接受抗凝、血管紧张素转换酶抑制剂、β－受体阻滞剂、他汀类药物、溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗的比例间差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups

表2 两组患者住院期间治疗情况比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of treatment data between two groups

2.3 两组患者住院期间并发症和病死率比较 两组患者住院期间病死率和心源性休克、室壁破裂发生率间差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

2.4 影响老年患者住院死亡的因素分析 以是否发生住院死亡为因变量，以两组患者住院期间临床资料和治疗情况中有统计学差异的变量为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，影响老年患者住院期间死亡率的因素是年龄、高血压病史、入院空腹血糖、肌酐水平较少接受β－受体阻滞剂及经皮冠状动脉介入治疗 (见表4)。

表3 两组患者住院期间病死率和并发症发生率比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of in－hospital complication and mortality between two groups

表4 影响住院死亡的因素Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis for in－hospital mortality

3 讨论

本组资料显示，两组ASTEMI患者基线临床资料间存在明显差异。老年组女性患者较多，既往高血压、糖尿病及脑卒中病史发病率高;心、肾功能相对较差，冠状动脉多支病变、复杂病变多;无明显发病诱因、症状不典型者多，且从发病至就诊时间延长。老年心肌梗死患者容易表现非典型症状，一方面与其痛阈升高或对痛觉不敏感有关，另一方面其他并发症亦可能掩盖胸痛症状。与典型胸痛患者比较，非典型症状患者往往就诊延迟，不能及时接受再灌注治疗，从而影响预后。

住院期间的治疗情况比较显示，老年患者住院期间接受抗凝、血管紧张素转换酶抑制剂、β－受体阻滞剂、他汀类药物、溶栓以及经皮冠状动脉介入治疗的比例明显低于中青年患者;并发症发生率和病死率相对较高。Logistic回归分析显示，影响老年患者住院期间死亡率高于中青年的因素是年龄、高血压病史、入院空腹血糖、肌酐水平、较少接受β－受体阻滞剂以及经皮冠状动脉介入治疗。

高龄是急性心肌梗死死亡的独立危险因素，＞75岁年龄段者较45～64岁年龄段急性心肌梗死患者的死亡风险增加4.9～6.3倍［1］，随着年龄增长，高血压、糖尿病等并存的临床状况的发生率也相应增加，使得预后进一步恶化。有研究资料显示，心肌梗死后早期血糖水平在糖尿病和非糖尿病患者中均与预后密切相关［2－4］，本研究结果与之一致。基础研究发现其原因与高血糖诱导氧化应激、损伤血管内皮功能、促进凝血过程和血小板活化、增强免疫炎性反应及心脏电生理不稳定等因素相关。肾功能不全是老年急性STEMI患者常见的合并症，也是影响预后的独立危险因素［5－6］。慢性肾功能不全患者存在多种病理生理状态，如高凝状态、高半胱氨酸血症、钙磷代谢异常、氧化应激、炎症反应、内皮功能障碍，其可加速动脉粥样硬化的进展。ASTEMI合并肾功能不全的患者选择再灌注治疗及抗栓治疗受限，在接受溶栓、血运重建后更容易发生出血、造影剂性肾病或原有肾损害加重等并发症，均可增加死亡风险。自20世纪80年代以来，在循证医学评估模式指导下，β－受体阻滞剂及经皮冠状动脉介入治疗在ASTEMI防治中的价值得到充分肯定，写进了指南并在临床实践中贯彻执行。本研究观察的病例跨度14年，发现老年较中青年ASTEMI患者更多地存在上述治疗措施应用偏低的现象，这与国外文献报道类似［7－9］。可能与老年人高龄、就诊时间延迟、缺乏典型症状及同时存在多种合并症导致治疗的禁忌证增多有关。另外，老年人冠脉病变的特点为多支病变、复杂病变较多，尽管研究显示可以从急诊经皮冠状动脉介入治疗中获益［10－12］，但临床实践中对高龄危重患者更易选择保守治疗。

总之，应认识到老年急性心肌梗死有着不同于中青年的特点，要加强风险意识，加强对高危人群的健康宣教，控制心血管疾病危险因素，积极治疗并存的其他疾病。随着急救事业的迅速发展、医院绿色通道的开通以及急性心肌梗死临床路径的诊疗规范，缩短院前及院内延误时间，对指征明确的患者尽快采取包括经皮冠状动脉介入在内的有循证医学证据的综合治疗手段，从而改善预后。

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Analysis of the Clinical Features and Short－term Prognosis in Elderly and Middle－aged Patients with Acute ST－seg-ment Elevation Myocardial Infarction

TAN Jing，HUA Qi.Department of Cardiology，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China

ObjectiveTo analysis of the clinical features and short term prognosis in elderly and middle aged patients with acute ST－segment elevation myocardial infarction(STEMI).Methods Totally，1278 patients with first STEMI who were admitted to our institute within 24 h of symptoms onset were divided into two groups:elderly group(≥60 years)and middleaged group(＜60 years)，and a retrospective analysis was conducted with clinical characteristics，treatment data，in－hospital complications and mortality.ResultsCompared with middle－ aged STEMI patients，elderly patients had a higher rate of female，and a greater incidence of hyperension and diabetes mellitus and stroke，higher levels of fasting plasma glucose and creatinine，lower ejection fraction and a higher proportion of multi－vessel or left main coronary artery disease.Elderly patients were less likely to receive anticoagulants，angiotensin － converting enzyme inhibitors，beta－ blockers，statins，thrombolytic therapy and percutaneous coronary intervention.Logistic regression analysis revealed that age，hypertension，fasting plasma glucose and less

beta－blockers and percutaneous coronary intervention were independently associated with the in－hospital mortality in elderly patients with acute STEMI.ConclusionThe higher in－hospital mortality after an acute STEMI in elderly compared with middle－aged patients could be explained by older age，more concomitant diseases and less aggressively treated.

Acute ST－segment elevation myocardial infarction;Aged;Middle aged;Prognosis

R 542.22

A

1007－9572(2012)10－3354－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.049

100053北京市，首都医科大学宣武医院心脏科

华琦，100053北京市，首都医科大学宣武医院心脏科;E－mail:huaqi5371@medmail.com.cn

2012－04－25;

2012－08－26)

(本文编辑:赵跃翠)