重型颅脑外伤气管切开后肺部感染的临床分析

季志刚

江苏常熟市中医院脑外科 常熟 215500

重型颅脑外伤是外科的危急重症之一，病死率高。为及时清除呼吸道分泌物，解除呼吸到阻塞，进行机械通气，多需气管切开行急救处理。而气管切开是并发肺部感染的高危因素，气管切开后的肺部感染是导致患者死亡的原因之一。现对我院收治重型颅脑外伤患者进行分析，探讨气管切开并发肺部感染的发病机制，为进行有效预防和治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集我院2006－01—2010－12住院治疗资料完整的重型颅脑外伤患者246例进行研究。

1.2 方法 将行气管切开61例做为研究组，未行气管切开185例做为对照组，回顾性分析并发肺部感染情况，探讨重型颅脑外伤行气管切开后并发肺部感染的发病机制。

1.3 诊断标准 重型颅脑外伤的诊断标准:(1)生命体征(如呼吸，体温，血压，脉搏)有明显变化;(2)有明显颅脑外伤的阳性体征;(3)深昏迷超过12 h或意识障碍加重，再度出现昏迷;(4)广泛的脑挫裂伤或颅骨骨折，颅内血肿或脑干损伤［1］。重型颅脑外伤并发肺部感染的诊断标准参照卫生部颁发的感染诊断标准［2］。

1.4 统计学方法 所有数据输入SPSS 17.0软件进行统计处理，采用x2及t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 比较气管切开组与未行气管切开组比较，2组性别、年龄、合并基础疾病及手术史方面差别均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般情况比较

2.2 并发肺部感染情况比较 重型颅脑外伤后行气管切开组与未行气管切开组比较，前者61例，并发肺部感染22例，占36%，后者185例，并发肺部感染28例，占15%，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 重型颅脑外伤行气管切开后并发肺部感染的发病原因及机制 重型颅脑外伤行气管切开后并发肺部感染的发病原因及机制如下:(1)重度颅脑外伤昏迷患者咳嗽吞咽反射减弱，甚至消失，导致呼吸道内分泌物排出不畅，易于微生物生长，胃内容物、颅外伤的脑脊液、血液误吸人呼吸道引起梗阻或吸人性肺炎;(2)严重颅脑损伤引起颅内压增高，植物神经功能紊乱，引起血液动力学改变，导致肺淤血水肿，分泌物淤积，易于细菌生长发生肺炎;(3)颅脑外伤后机体防御功能受到抑制，抵抗力下降，表现为抗感染免疫IgG、IgM、补体C3下降，T细胞免疫功能障碍，CD4细胞减少，白介素－a受体及转铁蛋白受体能力下降，影响吞噬细胞活化，防肺部感染作用下降，易引起肺炎;(4)颅脑外伤常合并肺挫伤、肺淤血水肿，易并发肺部感染;(5)部分患者年龄大，已有肺气肿、慢性支气管炎存在，呼吸道正常咳嗽排痰功能障碍，颅脑外伤后更易发生肺炎;(6)长期卧床休息，肺活量减少，肺膨胀不全发生坠积性肺炎;(7)气管切开一方面破坏了呼吸道自然防护功能，抵抗力下降，另一方面气道开放、无菌操作不严、吸痰不当及病房空气的洁净度，都是引起肺炎的重要原因。本研究通过对我院重型颅脑外伤患者的研究，发现行气管切开者肺部感染的发生率高于未行气管切开者，两者比较差异有显著性。杨明浩等［3］及唐德菊等［4］的研究亦发现重型颅脑外伤行气管切开并发肺部感染的几率增加。因此对重型颅脑外伤行气管切开者应高度重视，进行有效合理的预防治疗极其重要。

3.2 重型颅脑外伤气管切开后肺部感染的预防措施 对重型颅脑外伤气管切开患者的预防极其重要，可明显降低肺部感染的发生率，其预防措施如下:(1)气管切开患者安置通风良好的病房区域，保持一定的湿度和温度，物品专用，专人负责，病室内紫外线消毒1～2次/d，病人接触区每天消毒液擦洗，地板每天消毒拖地;(2)控制陪护人数，限制探视人数及探视时间，保持室内空气清新;(3)气管切开切口处更换纱布2次/d;(4)昏迷患者取侧卧位，拍背排痰，定时翻身，防止异物误吸导致吸人性肺炎或窒息。(5)痰液黏稠不易咳出时，予雾化吸入，湿化气道，及时吸痰，以防痰液阻塞呼吸道;对鼻饲者床头抬高30°，以防胃内容物流入呼吸道;(6)医护人员及家属出入带口罩，接触病人前要正确洗手，防止交叉感染的发生;(7)正确掌握无菌操作及吸痰技术，做到一人一次一管。

3.3 重型颅脑外伤气管切开后肺部感染的治疗 一般治疗:加强营养，增强抵抗力，重型颅脑损伤患者能量消耗增加，加重了重型颅脑损伤的病死率。尽早给予高能量、高蛋白、高维生素，容易消化的食物，宜于肺炎的转归。应用纤维支气管镜吸痰，或局部注入含抗生素的灌洗液，提高气道局部抗生素浓度，达到直接杀菌作用。

抗生素治疗:虽然气管切开后病菌容易侵入呼吸道并发肺部感染，但对于估计短时间内不能清醒的患者仍应尽早行气管切开，它可以改善呼吸及心脑血管供氧，缓解脑水肿，易于呼吸道分泌物的排出，是防止肺部感染的有效措施。对行气管切开已并发肺部感染的患者，合理应用抗生素是关键措施。抗生素应用应遵循以下原则:(1)尽早开始;(2)足够剂量及个体化用药;(3)具有良好肺穿透性，先经验性采用强力广谱抗生素治疗;(4)细菌培养及药敏结果出来，及时换有针对性的窄谱抗生素。通过有效的抗炎治疗，可显著改善治疗效果。

综上所述，重型颅脑外伤气管切开后可增加肺部感染的发生率，针对其发病机制，进行有效的预防和治疗，可明显降低肺部感染的发生率，改善颅脑外伤治疗效果。

［1］谭翱.重型颅脑损伤的治疗进展［J］.中国危重病急救医学，2006，18(5):317－319.

［2］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准［J］.中华医学杂志，2001，81(5):314－312.

［3］杨明浩，边革元.重型颅脑外伤与肺部感染临床分析［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2009，8(5):442－445.

［4］唐德菊，田艾林.重型颅脑外伤患者呼吸系统医院感染的相关因素调查［J］.长江大学学报，2009，6(3):281－283.